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脊柱超详细解剖,高清图文版
8月13-15号开展可以无缝衔接，同时报名
第31期椎间孔镜实操班
第8期UBE（单边双通道脊柱内镜）实操班。
名额有限，，报名范老师。报名即送价值?元学习资料
脊柱的损伤及病变在骨科中属于很常见的问题，熟悉脊柱的解剖是每个骨科医生必须掌握的基本知识。
（一）基本概述
1.综述：
人类幼年时椎骨共有33块（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎4块）。随年龄增长5块骶椎合成一块骶骨，4块尾椎合成一块尾骨。借韧带、关节及椎间盘连接而成。脊柱上端承托颅骨，下联髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓。2.功能
支持人体、传导负荷、运动、维持稳定、保护脊髓的功能、六个自由度的灵活运动
3.解剖位置
冠状面（额状面）–将身体分成前后两部分
矢状面-将身体分成左右两部分-正中矢状面–将身体分成左右相等的两部分
横断面（水平面或轴面）–将身体分成上下两部分
前面观：椎体自上而下渐加宽，第2骶椎最宽侧面观：可见颈、胸、腰、骶四个生理性弯曲，颈和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后。后面观：颈椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突细长，斜后下方。腰椎棘突呈板状水平向后。（二）椎骨的基本形态及结构
生理弯曲：
颈椎前凸20°-40°
胸椎后凸20°-40°
腰椎前凸30°-50°
骶骨后凸倾斜
骨组织类型：
A.皮质骨：
坚硬，主要位于骨的表面
提供骨的强度，良好的固定点
哈佛氏系统
B.松质骨：
较软，大部分位于骨的内部
提供强度和细胞储存的场所
骨小梁，海绵状或蜂窝状
脊椎结构（关节突，脊椎峡部）间盘，终板，软骨终板，骨性终板，骨突环
椎弓根切迹，椎间孔，神经根出口
（三）各段椎骨的特征
1.颈椎
根据解剖形态的差异，颈椎被分为上颈椎（C1～2）下颈椎（C3～7）
椎体小、有横突孔、棘突分叉、上下关节突近似水平位、椎孔较大且多呈卵圆形
A.上颈椎：
颈枕关节——无间盘
寰椎（C1）——与颅骨（C0）和枢椎（C2）形成关节
寰枢关节——无间盘
枢椎（C2）——与C1和C3形成关节
寰椎：
呈环状，无椎体
第2-6颈椎的棘突较短，末端分叉，第7颈椎棘突长，末端不分叉
寰枢关节：
在寰枕连接部，大部分运动功能为前屈—后伸和侧屈
在寰枢关节，近50%的头部旋转运动发生于此
寰枢关节稳固性的结构：
关节囊、寰枢前膜、寰枢后膜、覆膜、寰椎十字韧带、齿突尖韧带、翼状韧带等。
枢椎：
齿状突——寰椎的旋转中心
横突——横突孔、椎动脉、神经根沟
侧块，较大
关节面
棘突（分叉）
B.下颈椎（C3-C7）
一般前凸20°-40°
每个患者单独评估
所有节段都有间盘
关节（过渡）C5-6-7
-高运动性
-损伤风险增加
3-7颈椎椎体上面外侧缘的椎体钩与相邻椎体形成钩椎关节，增加颈椎稳定性，防止上一颈椎及椎间盘移位。
椎骨突起（C7）
大而长的棘突
解剖标志
2.胸椎
椎体——T1到T12体积递增
椎弓根——直径小
椎板——垂直“叠瓦”排列
棘突——长，重叠，突出向下
椎间孔——大，降低神经受压风险
关节突
肋骨横突关节面
肋骨和胸椎构成胸廓的骨性结构，限制胸椎运动
连接部
-C6-T2
-T11-L2
-邻近节段更易损伤
浮肋在T11-T12
3.腰椎
椎体：L1~L5体积递增
椎弓根：比胸椎长和宽，椭圆形
棘突：水平，方形
横突：比胸椎小
椎间孔：大，但神经根受压风险增加
椎孔：大得能够容纳马尾和神经根
腰段椎管的形状：从上而下为卵圆形----三角形---三叶形
4.骶椎
5.骶尾椎
6.髂骨
自体骨移植取骨部位
髂嵴后部可用于棒结构的附加支持和固定（骶髂固定）
（四）椎骨间连接
1.韧带：
坚韧，纤维组织连在骨，软骨或其他结构
当应力加大到移动的最大范围后起作用
高弹性保护关节
在相邻椎骨的椎弓之间的叫椎弓间韧带，由弹性结缔组织构成，呈黄色，故又称黄韧带。
在各棘突之间、各横突之间，分别生有棘间韧带和横突间韧带。
在椎骨前面的是前纵韧带，上连枕骨大孔前缘，下达骶骨（S1或2）前面，紧贴椎体和椎间盘前面，厚实而坚韧。椎体后面的后纵韧带长度与前纵韧带相当，与椎体相贴部分比较狭细。
在棘突尖上还有一条上下连续的棘上韧带，在胸、腰、骶部紧贴棘突末端，至颈部则呈板片状，为项韧带。
2.椎管及内容物1）椎管：由椎骨的椎孔、骶骨的骶管和椎骨之间的骨连接共同构成的骨纤维管，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的构成：前壁：椎体、椎间盘、后纵韧带侧壁：椎弓根、椎间孔后壁：椎板、黄韧带椎管形态：在横断面上椎管各段的形状及大小存在差异
颈段：呈三角形
胸段：呈圆形，以第4~6胸椎处最为狭窄。
腰段：形态不一
-第1、2腰椎处多呈圆形或卵圆形
-第3、4腰椎处多呈三角形
-第5腰椎处多呈三叶形
椎管分区：
根据椎管的形状和椎管内容物的配布是相关的，一般将椎管分为两部分即中央椎管和神经根管。
A.中央椎管由脊髓及其被膜所占位置。
B.神经根管：指椎管外侧部脊神经根所占部位，临床上又称侧隐窝。其前壁椎体和椎间盘后外侧，后壁为上关节突、黄韧带，外侧壁为椎弓根和椎间孔。
腰段神经根管与下述结构的关系：
腰段椎管侧隐窝明显。
盘黄间隙即椎间盘与黄韧带之间的间隙。
上关节突旁沟。
椎弓根下沟。
2）脊髓
脊髓节段与椎骨对应关系：
上段颈髓（C1～4）与同序数椎骨同高
下段颈髓（C5～8）和上段胸髓（T1～4）较同序数椎骨高一个椎体
中段胸髓（T5～8）较同序数椎骨高2个椎体
下段胸髓（T9～12）较同序数椎骨高3个椎体
腰髓（L1～5）平对第10、11胸椎
骶、尾髓（S1～5、Co）平对第12胸椎和第1腰椎。
脊髓被膜及被膜间隙：
脊髓被膜（外→内）：硬脊膜、蛛网膜和软脊膜
被膜间隙（外→内）：硬膜外隙、硬膜下隙、蛛网膜下隙
3）脊柱静脉
椎静脉系的静脉结构特征是壁薄、无瓣、吻合很多。
椎外静脉丛：椎外前静脉丛和椎外后静脉丛
椎内静脉丛：椎内前静脉丛和椎内后静脉丛
椎间静脉
椎体静脉
脊髓静脉
3.椎间盘
占脊柱全长约1/4，颈、腰段最厚
运动节段的纤维软骨连接
出现在C2-C3到L5-S1
可以压缩，拉伸和旋转运动
体内最大无血结构
前柱承担80％的应力，中柱和后柱承担20％应力
年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。Denis提出三柱分类，将脊柱分为前、中、后三柱：
前柱：前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部。
中柱：椎体后二分之一、后纵韧带。
后柱：关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。
髓核：
位于中央部分
黏液胶冻样物质
含水量高
抵抗轴向压力
纤维环：
间盘的外边部分
薄片组成
多层胶原纤维
-30°倾斜
-邻近层反向
对抗各方向剪力
最大的无血管组织
营养来自终板的扩散
扩散障碍导致椎间盘退变
寰椎与枢椎之间，骶椎尾椎之间不存在椎间盘，所以全身的椎间盘只有23个。它们均位于两个椎体之间。胸椎间盘最薄，腰部的椎间盘最厚，约为9毫米。
4.关节突关节
颈段关节突关节面近似水平位。
胸段关节突关节面近似冠状位。
腰段关节突关节面近似矢状位。
枕颈关节：
寰枢关节：
关节面：
钩椎关节：
肋横关节：
腰骶关节：
骶髂关节：
影像解剖
1.经椎弓根的横断层面：
断面经过的部位：椎弓根
主要特征：椎管为完整性骨环，由椎体、椎弓根和椎弓板构成。
2.经椎体下部的横断层面：
断面经过的部位：椎弓根下方的椎体
主要特征：椎管为不完整的骨性环，其断开处为椎间孔上部。
经过不同部位的椎间孔上部的结构不同，颈段主要为椎间静脉，胸、腰段主要为脊神经根。
3.经椎间盘的横断层面：
断面经过的部位：椎间盘
主要特征：椎管呈不完整的骨性环，其断开处为椎间孔下部，不同部位椎间孔下部经过的结构不同，颈段主要为脊神经根，胸腰段主要为椎间静脉。
4.椎管及内容物：
硬膜外脂肪：低密度影
硬脊膜囊：呈圆形或椭圆形软组织密度影。CT平扫不能区别硬脊膜囊、脑脊液和脊髓。
椎内静脉丛：位于硬膜外间隙内，在CT平扫上不能单独显示，增强扫描呈点状高密度影。
脊髓：位于椎管中心呈中等信号影
脑脊液：
T1WI上呈低信号；
T2WI上呈高信号影。
脊神经根：中等信号条状或圆点状影。
硬膜外脂肪组织：
T1WI上呈连续条状或带状高信号；
T2WI上呈中高信号。
椎内静脉丛：呈网状略低信号影。
椎间孔：位于椎管前外侧，其内的脊神经根呈软组织密度，周围有低密度的脂肪组织环绕
充填椎间孔的脂肪组织呈高信号；
行走于其中的脊神经根呈圆形、长圆形低或等信号影
椎间盘：呈软组织密度影，CT值为70±5HU，不能区分髓核和纤维环
髓核：T2WI上呈较高信号
纤维环：T1WI和T2WI上均显示为低信号
sharpey纤维：T1WI和T2WI上均显示为低信号
透明软骨板：T1WI和T2WI上均显示为低信号
脊椎韧带：
前、后纵韧带均较薄，CT上不能单独显示。
黄韧带较厚（正常时≤3mm），位于椎板和关节突的内侧面，密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，显示较清晰
棘上韧带和棘间韧带也呈细条状软组织密度影。
椎旁软组织：CT上均表现为软组织密度结构，CT值约40HU～50HU
8月13-15号北京开班
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8月13-15号开展可以无缝衔接，同时报名
第31期椎间孔镜实操班
第8期UBE（单边双通道脊柱内镜）实操班。
名额有限，，报名范老师。报名即送价值?元学习资料
第七期UBE脊柱内镜训练班（冰鲜标本加全麻活猪）
UBE单边双通道脊柱内镜技术年自韩国引进中国外，迅速在国内普及，有希望成为老年椎管狭窄的首选术式，有希望比孔镜更大比例减少椎间盘开放手术的数量。
学习形式：半天理论半天实操。上午专家通过演讲及手术录像演示，对单侧双通道内镜技术（UBE）的操作做详细讲解，介绍了UBE的操作方法及经验。下午老师带教，学员亲自在冰鲜标本和全麻活猪上接近真实的手术条件下亲自动手操作。
1、什么是UBE技术？UBE技术是单侧双通道内镜技术的缩写，它采用两个通道，一个是内镜通道，一个是器械操作通道，这也是与椎间孔镜的单通道技术最大的区别。UBE技术是一种脊柱微创内镜技术。主要用于椎管狭窄、颈椎病、胸椎病变及腰椎退行性病变的内镜微创治疗。
2、UBE技术有什么优势？由于是采用两个通道，所以操作器械不受尺寸的限制，因而UBE技术在各种脊柱微创技术中是效率非常高的技术。除了常规的各种类型的间盘突出病例，尤其适用于复杂椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱、神经根性颈椎病、脊髓型颈椎病、胸椎管狭窄、脊柱翻修病例等复杂病例的内镜微创治疗，而且治疗效果与开放手术一样，更加彻底，疗效肯定，创伤更小，康复更快。
3、椎间孔镜也可以做椎间管狭窄，有必有要再开展UBE？椎间孔镜能解决小部分的椎管狭窄的病例，很大一部分是没有办法操作的，UBE技术单侧双入路通道可以更好的解决椎管狭窄的病例。UBE技术是椎间孔镜技术的补充，而且针对部分椎体失稳和轻微滑脱的可以做镜下融合及内固定，适应症更广泛。
4、UBE技术相比较大通道的优势是什么？UBE技术相比较大通道来说技术优势比较明显，一是镜下视野更大更开阔，因为UBE技术是双通道，一侧下0度的主镜，镜下视野可见，而大通道的镜子视场角是80度，镜下操作视野小，操作不方便；二是手术器械用到的抓钳和咬骨钳更粗开口也大，能够更快也更容易的摘除突出的髓核，缩短了手术的操作时间，三是因为UBE操作可视，学习曲线相对简单一些，能够让学习者快速掌握，尤其是会操作孔镜或者有开放性手术经验的医生学习会更快，除此之外，如果做镜下融合的话UBE技术操作过程中全程可视，可以在可视下直接处理椎板和置放CAGE，极大的减少了术中定位吃线的问题，而大通道技术置放CAGE均不可视，手术中定位次数较多，处理不干净会影响术后效果。
5、UBE技术的目的是什么？骨科医疗技术的发展的方向微创、可视和智能，现在针对椎体滑脱和脊柱失稳的椎间盘突出症患者，多数是采用开放的手段来解决问题，而UBE技术可以使这类患者在微创的情况下就解决置放CAGE和钉棒固定的问题，患者术后恢复更快。
6、UBE技术对开展能带来哪些优势？UBE技术主要解决的问题一是椎管狭窄，二是镜下融合和内固定，既拓展了适应症的范围，又能使治疗微创化，患者恢复更快，接受认可度更高。手术中用到的耗材有刀头、CAGE和钉棒，相比孔镜选择更多，相对开放手术更加微创。
专家简介：医院何明伟博士天津医大二院马文庭博士团队
收费：元，食宿行自理。石家庄君臣佐使会议服务有限公司提供会务费发票。
时间：年8月13-15日（理论+实操）
地点：医院解剖教学楼
附：UBE手术视频
UBE脊柱单侧双通道内镜技术
新兴项目UBE是继椎间孔镜之后的又一项脊柱微创新技术，在目前国内以椎间孔镜为主要的脊柱微创术式的大环境下，UBE凭借它的视野全面和操作灵活等优势，来弥补了椎间孔镜在处理复杂病变时手术效率低下的缺陷。UBE在治疗椎管狭窄，全内镜下融合等方面具有很大的优势，很快会成为微创脊柱外科医生手中的又一利器！
第31期孔镜培训年邀请函（冰鲜标本加全麻活猪）
培训亮点：
1最新置管理念－荷玛钻锯结合法，大大降低学习曲线
2全方位的精品教学，学员亲自三项操作——模拟人+冰鲜标本+全麻活猪，国内独有。
3三年时间多位学员（期数人数可能国内第一）一直在完善的教学讲义，3天时间超过3位授课老师手把手带教，落实到每个学员的独立操作，现场操作足够的指导，结业后随时的网络交流指导。
4G臂一次2张片子，相比C型臂节约大约一半的时间，大大提高学习效率。
5三套孔镜系统，同时练习，国内独有。
6每月一期，一次学习不满意同等条件复训免费，国内独有。
7提供专家团队飞刀手术，没有孔镜的可免费提供。
在总结1余例腰椎孔镜穿刺置管的基础上，由首都医科大学何明伟教授和天津医科大学马文庭、张亮博士团队在总结既往19期培训教学经验上，首次提出一种更便捷的穿刺置管方法(含两项最新专利技术及相关配件）。该方法摒弃了初学者不易掌握的Tom针技术和一级骨钻成形技术。摒弃了单独环锯骨质成型容易出错的缺点，充分结合了环锯和骨转两者的优点，大大缩短了置管时间，使初学者更容易做到准确穿刺置管定位。该方法适合各种类型的腰椎间盘突出症（高度游离髓核）和腰椎管狭窄症。
与往期不同的是，本期在原基础上增加全麻状态下活猪的镜下操作过程，这样就弥补了人体冰鲜标本血运不足的缺点，从而模拟最真实的手术视野。学员可以充分练习活体下的镜下止血、分离、手眼配合过程，尤其适合孔镜零基础的学员。本期培训提供三套孔镜系统设备，我们力求打造一个全方位的精品培训过程，大大缩短学习曲线。
期待您的到来，不虚此行，满意而归
收费：20名正式学员元，石家庄君臣佐使会议服务有限公司提供会务费发票。本期招收观摩学员6名，收费0元，观摩学员不参加冰鲜尸体操作，参加理论学习，模拟人操作，半天全麻活猪（实验猪）操作。
时间：正式学员时间定于8月13-15号，
地点：医院解剖教学楼
教学老师简介：首都医科大学何明伟博士、天津医科大学马文庭、张亮博士脊柱微创培训团
报名范老师
报名即送价值?元学习资料
培训亮点一：做好调查研究
培训前期，我们会发放调查问卷，了解每位学员的孔镜基础。培训前1周发放培训讲义，请学员们预习，让学员们带着问题来。教学过程中做到针对性教学，个体化教学。
培训亮点二：配备完整的教材和教学模具
为每位学员配备完整的教材和教学模具，配合影像引导下的模型定点定位和标本相结合，强化学员脊柱三维空间的培养。
培训亮点三：标本和G型臂
标本联合G型臂透视既能模拟最佳穿刺手感，又能极大地节约时间。
培训亮点四：接近最真实模拟
学员按照编号有条不紊进行通道放置和镜下操作，包括镜下器械使用、手眼配合练习、镜下骨刀使用（两套镜子和显像系统，模拟冲洗环境）
培训亮点五：专业层次解剖
讲授你所不了解的精细解剖
体位俯卧位或侧卧位，各有所长。俯卧位：减少患者在术中的活动使摆放更稳定，而且脊柱外科医生通常更加熟悉俯卧位的解剖结构（本文以俯卧位为例）（图2）。需要注意的是要准确摆放患者体位以便术中透视时可以获得标准前后位和侧位透视片，从而避免器械置入位置不佳。
侧卧位：术中可以进行直腿抬高试验；硬脊膜在重力作用下可向对侧偏移，从而可能获得更大的安全区域；侧卧位腹压较低，可能减少术中出血。
麻醉局部麻醉。镇静剂一般选用右旋美托咪定或异丙酚和瑞芬太尼的混合液，剂量应控制在患者仍能对神经根刺激产生反应为宜。由于手术在局部麻醉下进行，因此无法进行术中神经功能监测。术者在操作接近神经根时可以通过患者的反应获得直接反馈。
具体手术步骤如下：第一步：标记通过C臂机透视以克氏针确定椎间盘突出节段并标记穿刺方向。穿刺方向由头外侧斜向尾内侧，在正（前后）位上L5/S1与上关节突（superiorarticularprocesses，SAP）呈约40～50°，L4/L5和L3/L4则分别呈约30～40°和25～30°（图3,4）。此外，也可作一条连接SAP尖和上终板中点的直线（图5）。
第二步：切口L5/S1节段的皮肤切口在距后正中线12cm处，L4/L5或L3/L4节段为10cm，而L2/L3节段则为8cm。
第三步：置入导丝穿刺点以1%利多卡因2～3mL行局部麻醉，然后穿入18G穿刺针并以1%利多卡因8～10mL麻醉穿刺路径。在侧位片上，穿刺针与头尾方向呈55～65°角；在正位片和轴面观（C臂无法获得该平面影像）应与后前方向呈30～40°角。穿刺针尖到达上关节突后，用1%利多卡因2～3mL麻醉关节面（注意利多卡因不要给的太多，否则很可能麻醉神经根，使患者对神经根刺激失去反应）。通过穿刺针置入导丝并移去穿刺针。随后以空心锥形套管将手术入路逐级扩大至8mm。（图6,7）
第四步：置入TomShidi针将空心的TomShidi针通过导丝放置至SAP顶部并移去导丝，将尖锐的TomShidi针小心朝向尾侧敲至Kambin区直至内侧椎弓根线，根据敲击声的变化判断是否到位。然后将此尖头针更换为钝头针并继续置入椎管，朝向椎间盘突出的部位。更换导丝并移去TomShidi针。
第五步：以安全钻扩张通道首先经导丝置入直径4mm的一次性空心钻扩大神经孔，此过程应注意不可弯曲导丝。根据患者自身及解剖学特点将神经孔扩大至8或9mm，必要时以6～9mm的安全钻调整通道。安全钻应按逆时针方向钻入以免损伤软组织。
第六步：置入工作套管及内镜置入7mm锥形杆及工作套管，使其尖端朝向后纵韧带以避免刺激神经根。将带生理盐水泵的内镜与冲洗管道连接备用。第七步：神经根减压置入内镜后，以咬骨钳清除所有破碎的椎间盘组织。通过调节灌注速度有助于止血，必要时可以用双极电凝来止血。在屏幕上方可见到关节突，其后方可以找到神经根，屏幕下方为后纵韧带，黄色组织为椎间盘。以咬骨钳缓慢移除突出的椎间盘组织，当椎间盘组织过大时，可连同内镜一起拿出。移除神经根周围的组织可能会诱发放射痛，尤其是在神经孔狭窄时，此时需要缓慢地逐步移除椎间盘组织。
（图8）图8经工作通道置入内镜的外观，小图为内镜视野，可见椎间盘组织碎片当见到神经根随心跳出现震动，并且移除的椎间盘组织量与MRI所见相当时，即认为减压已充分。（若难以辨别神经根，可根据硬膜外腔的博动与移除的椎间盘组织量进行判断）（图9）。
图9减压完成
第八步：缝合在移除工作套管之前，可在神经根周围区域使用适量糖皮质激素以缓解疼痛，但这种做法尚存在争议。移除工作套管后，以可吸收线行皮内缝合关闭伤口。
术后处理术后两小时如患者无并发症出现，则可开始活动甚至出院。部分患者可能出现臀部周围麻木或腰痛。通常可在术后6周时进行常规门诊复查，无需使用支具保护。
并发症硬脊膜破裂：硬脊膜意外损伤可能导致术后体位性头痛、恶心、呕吐、畏光和腰痛等。保守治疗通常可有效缓解症状，必要时可留院观察。神经损伤：神经根及背根神经节损伤，可能导致术后感觉异常。因手术在局麻下进行，这种情况通常不会发生。如术中患者出现持续性腿痛，则需要调整工作通道，如果无法调整，则可能需要转变为开放性手术。切口感染：一般口服抗生素即可治愈。短暂性麻痹：多由局部麻醉所致，通常术后短期内可自行缓解。术后出血：PTED术中出血很少（1-5mL），故术后出血少见。若出现导致下肢放射性疼痛的大出血（mL）需要立即手术清除血肿。
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