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FM1006温馨提示防误诊误治这2
谁说察言观色见微知著只是神探狄仁杰的拿手好戏，面对常常不表达不配合的儿科病患，完成诊断与治疗也得靠儿科医生的火眼金睛！
婴儿对身体某个地方的反复搔抓可能是某种疾病的暗示；双脚鞋底不同部位的磨损可能是患儿某种特殊步态的佐证。
但是，智者千虑，必有一失，临床上难以避免出现失误，这也是无法完全避免的问题。能够汲取前人各种误诊误治的经验，才是通往真理的不二法门。
现在，一起来听听儿科战友们分享了那些临床中的宝贵经验，不走歪路，从现在开始！
误诊经验tips
1、患儿在清晨或未进早餐的上午发生抽搐，常被误诊为癫痫，事实上则可能是酮症性低血糖。本病在儿科很常见，是因为糖代谢异生通路中的丙酮酸代谢异常而致。每次发作碰巧无意输注含糖液缓解，使病情长期误诊。
2、典型的川崎病容易诊断，但不典型的较为困难，患儿无球结膜充血，口唇潮红，杨梅舌，多形性充血性红斑，颈淋巴结明显肿大等，仅有发热，双足硬肿，故诊断时不能太死板，对于长期发热双足皮肤发硬患儿要警惕不典型的川崎病。
3、整日主诉恶心呕吐，但吐的多是口水，本以为是患儿淘气，查完电解质却发现是低血钠。遇到“作”的孩子，要避免主观的附加情绪，多个心眼。
4、腹痛的病因很复杂，千万记得肠痉挛必须是排除了器质性疾病之后才可以下的诊断。遇到过反复腹痛辗转数次后确诊为结肠肿瘤的，很简单，做个B超就可以了。
儿童腹痛很常见，但仅根据临床表现往往难以定性，常让临床医师头疼不已。
超声对于鉴别急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、Meckel憩室、肠套叠、卵巢扭转等有其独到之处。
点此查看：儿童腹痛：超声慧眼识真凶
5、颅内压增高可以导致心率减慢，婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现。——流浪儿
6、有神经系统症状如呕吐、头疼等，加上心率慢，要考虑颅内病变波及心血管中枢导致心率减慢。同时，要反复多次检查神经系统体征，不要局限于心肌炎的诊断。
7、支原体感染可伴发多系统、多器官损害，肺外病变难以与许多疾病鉴别。但PCR检查及大环内酯类药物的试验性治疗均是助诊措施。
8、以乏力、运动障碍、麻痹为主要表现的癔病我只见过三例，最后一例患者在指令其抬手、抬腿均见其努力状而动作不能，然被动抬起其手臂后放手，可见缓缓落下。
直托起下肢放下就如自由落体样重重落在床面，曲膝时觉肌肉“强直”，被动让其尽可能地曲髋曲膝然后放手，可见其下肢均能缓慢原路轻轻落回床面。
感觉小儿的癔病性麻痹主观表现很重，但查体与之相反，生命体征平稳，意识不完全丧失，从这三例感觉：“目光逃避”对诊断癔病性麻痹有很大的参考价值。
9、11岁女孩，以腰痛半年就诊，化验尿蛋白++++，WBC+。以蛋白尿待查收住院。多项检查均正常，尿蛋白波动在+++～-之间，变化多端，WBC时有时无。
最后反复追问得知此女孩阴道分泌物非常多，原来尿蛋白是白带混进尿液造成。给予相应治疗后，腰痛消失，反复查尿蛋白阴性。另外，临床上经常见到男孩，尿蛋白阳性，是包皮垢所致，也要注意。
10、13岁女孩，反复下腹痛，腹胀半年，查体发现下腹球状包块。最后妇科诊断是无孔处女膜，我认为儿科疾病的年龄特点很重要。
11、①对小儿突发性胸闷、气促,而同时或相继伴消化道表现者应考虑膈疝可能；②以肠梗阻为主要表现而腹部体征不明显，尤以舟状腹时,应考虑本病存在；
③重视对本病临床特征认识，膈疝致呼吸困难常为发作性,且随进食加重,常伴呕吐等消化道症状；④胸腹部平片对本病早期诊断有重要价值，表现为胸腔内呈充气的肠管及液平影，腹部充气肠管缺乏或减少。
12、我院曾收治一8岁的男孩，因发热、持续性腹痛伴呕吐就诊，查体：全腹压痛以脐周明显，余正常，辅助检查：血象高，胸腹平片正常。先就诊于小儿内科，后请外科会诊，诊断为急性阑尾炎手术治疗。
术中发现阑尾无明显病变，术后仍持续性腹痛，第四天患儿双下肢出现皮疹，遂诊断为过敏性紫癜，经相应处理后患儿痊愈。
过敏性紫癜是小儿常见病，发病年龄多在3岁以上，学龄儿童较为常见。皮疹是主要表现，小儿可在臀部及四肢（尤其是双下肢）出现对称的红色皮疹。
初期可以是斑丘疹，有时有痒感，以后颜色加深成为各种形态的红斑，可融合成片，有的可有水疱产生。患儿还可兼有不同程度的消化道症状，如反复发作的腹绞痛、呕吐、大便带血，甚至出现肠套叠而须行气灌肠或手术治疗。
此外，部分小儿可见到关节疼痛不能活动，甚则关节腔积液。肾脏损害是本病的主要并发症，可见到血尿、蛋白尿，重症病例可有肾功能减退。个别小儿因腹痛出现在皮疹之前，有时易被认为是外科急腹症而作了开腹手术。
因而对于小儿的腹痛诊断和鉴别诊断，应十分重视。施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。
13、一个8岁男孩，偶有大便失禁，肠镜检查无特殊，竟然肠镜检查后又半个月病情好转，半月后又来了，脊柱X片检查提示隐性脊柱裂。既往见到的隐性脊柱裂以遗尿更多见。
14、对于表现为发热、瞌睡、流涕患儿，注意观察患儿眼睑、口腔黏膜情况，同时还要密切监测患儿有无新出皮疹等，要想到麻疹的可能，使用抗生素患儿病初极易误为药物过敏所致。大家对于该类患儿要提高警惕，尽量避免误诊，早确诊，早隔离，早治疗。
15、婴儿化脑症状不典型，因前囟未闭，有的颅骨缝未完全闭合，所以颅内压升高不明显，呕吐、抽搐症状不明显，颈部肌肉力量差，颈部抵抗不明显。但血脑屏障不完善，化脑发病率是高的，应警惕。
16、肾脏功能不好的患者扩容需慎重，在心率、血压均无异常的情况下，无尿不可首先考虑休克，因为肾衰的病人无尿期也是一样表现。
尽可能监测CVP和肺动脉楔压，如正常范围内，首先考虑利尿和限制钠盐入量。这个病人虽然肾衰并不是由于扩容引起，但病情加重的因素之一却有不当扩容。
17、巨形脐膨出的患儿，腹腔容量有限。若将膨出的脏器全部还纳，可使膈肌上抬,严重影响呼吸。缓慢还纳膨出的脏器，若有困难，不妨先作个腹壁疝。
18、幼儿体态肥胖，阴茎异常短小，若可扪及正常阴茎体，为阴茎发育正常，只是生理性肥胖使阴阜及阴囊处脂肪组织过多堆积，使阴茎陷于周围组织中，无需特殊治疗或过度紧张。
19、病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。
遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼啊。
20、希望同道工作中小心谨慎，遇反复感染，治疗效果不好的，一定要想到查一下AIDS呀。记住：家属是会隐瞒病情的呀！
临床工作犹如在刀锋行走，稍有不慎便可能酿成大祸。这些从各种误诊病例中锤炼出来的经验可谓一字千金。
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