磁共振信号及鉴别诊断一

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MRI多参数、多序列的特点，用来进行鉴别诊断是非常好的。有些时候某一个序列，两个病种信号相同，但是还可以利用其它序列。写这个题目其实对我有很大的挑战，虽然我是学影像诊断的，原来也写过CT、MRI报告。但是，7年没有专业的做影像诊断，写这个有点超纲。目前国内MRI发展很快，规范化扫描全国都在推广，对于技师要求也越来越高。原来的要求技师会做操作，会扫描是远远不够的，特别是对于磁共振，我经常讲医技不能分家。这是因为诊断医生不懂技术不懂序列，也写不好报告；而磁共振技师不懂一些基本看图和诊断，或者组织的信号，那么就不知道哪些个性化扫描或者哪些特殊情况应该加一些序列，就不是一个合格的技师。影像诊断基本上是以图像对比度为差异，来进行图像的识别和判读，这一点无论是对于CT还是MRI都是通用的。只不过相对于CT，MRI的对比度更复杂，涉及到的参数更多，解读图像相对需要的知识更多。前文链接：磁共振基本序列及图像对比度（权重）首先，不同于常规CT的单密度决定图像对比，MR图像要稍微麻烦一点。扫描参数，系统硬件，组织固有的T1、T2及扩散等特性都可以影响磁共振信号，造成不同的图像对比和显示出来的不同灰白度。当然为了避免这种问题，临床中采用加权像来进行扫描，重点突出某一参数对于图像的影响。比如：T1WI、T2WI、DWI、SWI等。我们在解读图像的时候必须熟悉不同组织在不同加权像中的信号特点及图像表现。前文链接：磁共振T1WI序列胆囊呈高信号的原因！影像中判断图像及鉴别诊断主要依靠的是影像图像的不同表现、组织灰白度等特性。那么一般我们在进行MRI鉴别诊断的时候，大部分是依靠一个病灶的形态或者信号来鉴别的。一.形态特点首先是形态特点，不同病灶大小、形态各不相同。有的病灶边缘均匀，形态规则，有明显的分界。比如，典型的囊肿，边界清晰，有张力，信号均匀（这里我们想不说信号强度）。图1：典型的肾囊肿，边界清晰，有张力

另外就是不同疾病或者病灶，其形态特点是不同的。这一点在鉴别硬膜外血肿和硬膜下血肿中是非常典型的。

前文链接：颅内血肿的影像诊断及鉴别诊断

还有一些疾病由于生理病理性特性，可能导致其有不同的形态特征，比如淋巴管（水）瘤就有见缝就钻的特点。还有很多疾病能够在影像图像上形成特殊的形态，比较典型的还用各种征象来命名，这种也是总结了这类疾病的特点而得出的具有普遍指导意义的证据。图2：脊柱斜位投影，诊断脊柱椎弓峡部裂

如图所示，是脊柱的斜位投照，正常情况下，在斜位上可以显示椎弓板、椎体上关节突（狗耳朵）、椎弓根（狗眼睛）、椎体横突（狗嘴）组成了一个像猎狗形成的特征性显示图像。

如果是椎弓峡部裂，则在上、下关节突之间见一密度减低影，反映在图像上就是猎狗不连续或者狗脖子断了。

二.信号特点

其实大部分病灶除了形态，都是通过不同对比度也就是信号特点来鉴别的。

最简单的就是我们知道在T1WI上，脂肪是高信号，图像上很亮，表现为白色或者亮色；而纯液体（水），在T1WI上是低信号，图像上很黑，表现为黑色或者暗色。

而在T2WI上，一般的液体和脂肪都表现为高信号，也就是亮色。所以这也是为什么要鉴别脂肪组织和液体，在T2WI上一般要增加脂肪抑制技术。

前文链接：脂肪抑制技术（一）概述及总论

当然，这是最简单的情况，大部分时候我们需要鉴别的病灶都是信号比较接近的。

临床遇到最多的就是肝脏的血管瘤和囊肿的鉴别，特别是非典型囊肿。在T2WI图像上，血管瘤和囊肿都表现为高信号，要怎么鉴别呢？这是一个开放性问题，答案很多，好多老师也讲过。

比如，先从形态上看，一般囊肿边界清晰，有张力。血管瘤可能形态不会太规则。

其次是信号特点，虽然囊肿和血管瘤可能在T2WI上都是高信号。但是囊肿信号更均匀，仔细看的话；血管瘤内信号可能不是那么均匀。

另外可以用近似比较法，如果是单纯性囊肿，其信号特点应该接近于液体，可以和胆囊信号或者脑脊液的信号对比。而血管瘤由于里面是血液，血液的T1和T2值相对纯水都是不同的，在T2WI上没有这么亮。

还有包括采用双回波扫描，延迟TE的不同表现“灯泡征”，采用DWI，提高B值等方法，其实都是基于血管瘤和囊肿内成分不同，其T1值、T2值，甚至扩散效应不同，如果采用正确的序列把这个差异突出出来是最重要的。

而MRI多参数、多序列的特点，用来进行鉴别诊断是非常好的。有些时候某一个序列，两个病种信号相同，但是还可以利用其它序列。这里举一个我扫描中遇到的例子。这个病例是放疗定位扫描的，病人全程自由呼吸，扫描层厚3mm，没有放任何呼吸门控，线圈是悬空的。

前文链接：磁共振放疗定位MR-RT的临床应用（MR-Sim）

图3：T2WI，肝右后叶一个病灶

图中所示肝脏右后叶一个类圆形病灶，在T2WI上呈高信号，但是又没有胆囊亮（注意和同层胆囊比较）。边界不是太清晰，没有明显张力，病灶内信号也不是这么均匀。如果这个病灶非常亮，边界又清晰，又有张力，信号又和胆囊一样，那么可以考虑囊肿。

但是这个病灶的特点是边界不是太清晰，形状不是太规则（张力），内部信号不是太均匀，亮度没有胆囊亮，那么可以考虑血管瘤。当然也不能排除不规则囊肿和其他病变。

图4：T1WI这个病灶的表现

T1WI该病灶表现为低信号，内部也不是太均匀。

图5：DWI，B=显示

DWI，上图所示是B值显示的。可以看出这个病灶还是高信号。但是这里一定要注意，不能在高B值DWI图像上看到高信号，就确定是扩散受限。因为B=，这个值不算大，还要考虑这个病灶本身在T2WI就是高信号，有T2穿透效应。（注意这一层，脾脏的信号也是高的）

前文链接：为什么不能只看DWI图来判断弥散受限，还有结合ADC图

这里为什么做B=，不做常规临床的B=呢？可能考虑到是放疗扫描，线圈离得远，层厚又薄，考虑信噪比的因素，给了的B值。所以，大家分析图，判读一定要结合序列，结合扫描参数综合考虑。

最保险的方法就是看ADC图。

图6：ADC图表现

虽然在B=的DWI图像上看，这个病灶好像是高信号。但是到底是不是T2穿透效应呢？做一个ADC图就知道了，ADC图显示病灶是高信号，代表ADC值正常，并不低（和胆囊相比）。说明扩散并不受限。DWI=的DWI显示的高信号是T2穿透效应。当然还可以测量这个ADC值，该ADC值大于2.5*10^-3，但是小于胆囊的。

很多老师说，要鉴别血管瘤很简单，做增强就可以，看到对比剂逐渐充盈。这是正确的，但是如果能够采用非打药的方式鉴别血管瘤和囊肿，那是再好不过的。

有经验的诊断医生，不用打药，从病灶形态特点，信号特点就可以完成鉴别诊断。

同样是这个病例，我们再看另外一个病变。

图7：胰头位置的一个病变

影像诊断最难的第一步是定位，有些病灶首先要清楚位置来源。一般大的病灶和小的病灶，定位都很难。比如盆腔一个巨大的病灶，占满了整个盆腔，你敢确定这个病灶来源于卵巢？还有腹膜后的巨大病灶，没有多方位观察，是不好确定这个病变是否来源于肾上腺的。

这个病灶位置，我们先姑且说它在胰头，在看其他序列。

图8：T1WI脂肪抑制图像

大家应该注意到了，在T1WI中，一般胰腺的信号是相对比较高的，高于肝脏。这是因为胰腺是个分泌器官，有蛋白的含量。T1WI看这个就比较清楚了，特别是结合了脂肪抑制。

图9：同样是DWI，B=图像显示

上图显示这个位置在DWI=图中信号稍高，还没有上面的血管瘤那个高。但是记住，ADC图很重要。

图10：ADC图，病灶明显扩散受限

ADC图显示，这个位置有明显的扩散受限的区域，测量显示ADC值为1.4*10^-3mm^2/s。

这个病例最后好像是胰头癌。

后面，我会慢慢写一些磁共振的信号和鉴别诊断，结合一些场地扫描遇到的案例。由于水平有限，我写的这些所谓的鉴别诊断比较简单，对于有经验的医生来说，不值一看。但是对于技师或者其他科的医生，可能会有一些帮助，因为比较简单，起步低。通过写这些，我们一起重新学习诊断。

感谢大家的支持，这几天也是在忙着书的事情。

前文链接：磨杵成针——新书出版

.7.27于珠海ViktorLee李懋

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