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右美托咪定与产科麻醉镇痛相关的研究及探讨
邓喆 黄伟波
，医院麻醉科（邓喆、黄伟波）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(05):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..05.
基金项目：无
REVIEWARTICLES
右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）作为一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，以其优异的镇静、镇痛、抗交感作用及重要脏器的保护作用在临床麻醉中得到越来越广泛的应用。在产科麻醉方面，Dex有其独特的优势，相关研究报道日渐增多。本文拟对近年来Dex产科麻醉应用的研究进展进行综述。
用于产科全身麻醉对新生儿的影响
分娩前静脉输注Dex对新生儿的影响尚无定论。然而有不少的研究显示，Dex可安全地应用于全身麻醉剖宫产或无痛分娩。Li等将Dex用于全身麻醉剖宫产手术，10min内输注负荷量0.4μg/kg，继而以0.4μg·kg-1·h-1维持，直至胎儿娩出前6min停止用药，在该用药方案下新生儿娩出后5min内Apgar评分均大于7分，无一例需要注射纳洛酮或行气管插管，与某特定用药方案的瑞芬太尼比较，无短暂性的呼吸抑制，因此显得更安全。Yu等的研究结果表明，Dex的胎盘转运率为0.76，在全身麻醉剖宫产中能稳定产妇的血流动力学，且无新生儿的副作用。
Dex可能还具有新生儿的脑神经细胞保护作用。七氟醚可运用于产科全身麻醉的维持，然而Li等的研究表明，七氟醚可能会引起新生大鼠大脑神经细胞的凋亡及干扰神经细胞的转移、分化和能量代谢，而Dex可以减少该作用。Li等的研究表明，Dex是通过保护新生大鼠海马的磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol3kinase，PI3K）/蛋白激酶B（proteinkinaseB，PKB）路径从而在一定程度上减少七氟醚引起的神经细胞凋亡。氯胺酮在产科麻醉中偶有应用，但人们也发现氯胺酮可引起发育中的大鼠脑神经细胞凋亡及脑功能损害，Dex则能有效减少该副作用，单独使用Dex无神经毒性。与咪达唑仑比较，Luo等研究显示，Dex对新生大鼠的神经毒性更低。
用于产科静脉镇痛的辅助
Dex作为高选择性的α2受体激动剂，具有极低的胎盘通过率，作为镇静镇痛辅助用药很有价值，其镇痛作用可以减少因阿片类药物的使用而引起的呼吸抑制。Palanisamy等在为1例芬太尼静脉患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）辅助下的31岁脊柱裂和条索状脊髓产妇行静脉分娩镇痛时辅助使用Dex，改善镇痛、镇静作用的同时，产妇很容易唤醒，而不产生产妇低血压、心动过速及新生儿心律不齐；后来产妇因第一产程延长改剖宫产时，在Dex持续输注状态下施行全身麻醉，新生儿娩出时Apgar评分正常，无神经行为的异常及其他不足。
Abdalla等研究Dex联合瑞芬太尼用于分娩镇痛的研究结果显示，在第二产程中使用Dex联合瑞芬太尼镇痛比单纯使用瑞芬太尼获得更低的疼痛评分，瑞芬太尼使用量可降低53.3%；单纯使用瑞芬太尼产妇的并发症增多，满意度降低；联合应用Dex和瑞芬太尼产生协同作用，可实现更低的镇痛需求和更少的产妇及新生儿的不良事件的发生。Nie等在剖宫产舒芬太尼静脉PCA中联合使用Dex，可以降低舒芬太尼的使用量，产妇的术后满意度更高。李胜华等在蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉前静脉注射Dex，发现其可以产生良好的镇静作用，缩短麻醉起效时间、延长持续时间，且对新生儿Apgar评分和新生儿神经评分（neonatalbehavioralneurologicalassessment，NBNA）无影响。
用于产科椎管内麻醉镇痛
Dex硬膜外给药用于产科麻醉有不少临床研究报告。Hanoura等在蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉的择期剖宫产术中，硬膜外使用Dex达到了改善术中条件及术后镇痛的质量目标，产妇和新生儿无严重的副作用。Yousef等研究的择期剖宫产麻醉中Dex硬膜外给药量为0.5μg/kg，也得到了相同的结论。
Han等将0.75%罗哌卡因和1μg/kgDex联合应用于剖宫产术，麻醉起效早、平面出现快，有更好的镇静水平，能减少牵拉反应及寒战的发生率，而无新生儿的副作用。国内近年来亦有相似的研究报道。赵侠勇等将Dex应用于剖宫产术后硬膜外镇痛，明显增加了术后镇痛效果，减轻了机体应激反应，降低了副作用的发生率和总用药量。
Dex鞘内辅助用药的研究亦有报道。Sun等在评价剖宫产手术不同鞘内给药方式中得出结论，与单独使用布比卡因或布比卡因-芬太尼混合液相比，Dex辅助布比卡因鞘内给药用于剖宫产术能提供更好的手术条件和术后镇痛，而对Apgar评分或副反应的发生率无显著影响。Li等的随机对照试验评价布比卡因鞘内给药的结论为：与加入芬太尼15μg辅助相比，Dex10μg或可乐定75μg加入重比重布比卡因能提供足够的麻醉和术后镇痛，无任何显著的副作用。
减轻剖宫产围手术期寒战
寒战是剖宫产围手术期常见的并发症，常常引起肌颤、心动过速和高血压，这是导致产妇严重不适的原因。寒战最终使体内二氧化碳生成增多和氧耗增加，导致心脏负荷和肺容量增加。研究表明寒战可导致代谢率增加至%。Dex对寒战的治疗可能与其α2肾上腺素能受体调节抑制产热的过程有关。Madden等的研究显示，α2受体在延髓中缝苍白球的激活可对棕色脂肪组织和寒战产热有潜在的抑制作用，这也暗示了α2受体激动剂具有治疗潜能，可减少过度产热期间潜在致命的体温增高。
Usta等研究Dex对蛛网膜下腔麻醉期间寒战的治疗得出结论：Dex是预防寒战的有效药物，同时能提供有效的镇静作用。Han等的研究也显示了Dex硬膜外用药对寒战的治疗是有效的。Bajwa等在全身麻醉中使用1μg/kgDex，术后显示出了抗寒战的特性；提示Dex能减少全身麻醉患者术后寒战的发生率。基于上述研究，Dex对于蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉或全身麻醉下剖宫产患者可能都具有较好的寒战治疗作用。
减轻围生期恶心呕吐
围生期恶心呕吐是引起产妇不适的原因之一。因妊娠生理变化可导致胃排空延长，急诊剖宫产产妇多是饱胃状态、剖宫产术中的手术刺激及牵拉反射、易致吐药物的使用、术中低血压等因素，使恶心呕吐在围生期并不少见，若发生在全身麻醉诱导时，很容易引起反流误吸。
Dex可减轻围生期恶心呕吐，其可能的作用机制为：
①Dex是延迟镇静与睡眠之间的强镇静剂，可能对抑制恶心呕吐产生影响；②Dex为α2肾上腺素能受体激动剂，作用于蓝斑核，降低去甲肾上腺素的作用，产生潜在的止吐作用；③Dex可促进胃排空及胃肠道蠕动，从而减少了恶心呕吐的发生。
Liu等研究Dex对剖宫产术中使用卡前列腺素预防产后出血发生率的影响，发现与对照组比较，Dex减少了卡前列腺素使用引起的恶心呕吐的发生率。在一项Dex对术后恶心呕吐的随机对照试验的荟萃分析中，使用Dex组优于不使用Dex组，可能与阿片类药物使用减少有关。Turan等的研究表明，Dex与丙泊酚均能降低食管下括约肌的压力，但不影响胃-食管压力差。由此可推断，Dex并不增加反流误吸的风险。
对子宫收缩的影响
Dex对子宫收缩可产生影响。Ocal等的研究显示，Dex可以不同程度地改变大鼠离体子宫收缩环的自发性收缩力和收缩频率。Sia等在研究Dex对离体人子宫的作用中发现，其具有促进子宫肌层自发性收缩的作用。El-Tahan等在研究结果中也提到，全身麻醉使用Dex的产妇子宫收缩较好，缩宫素的使用更少。但Dex用于无痛分娩促进宫缩的作用是否能促进产程的进展，用于剖宫产是否能减少缩宫素的用量，能否促进产后子宫收缩、减少产后出血等，似乎无专门的临床研究报道，也有待于我们做进一步的研究和证明。
产科清醒插管
产科的困难气道并不少见。妊娠状态使产妇上呼吸道黏膜充血水肿，Mallampati分级随着妊娠的进展不断升高，临近分娩的产妇是困难气道的高危人群，所以产科清醒插管仍然值得我们啥药物能治疗白癜风招聘微信聊天机器人
