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颈源性头痛相关肌肉汇总疼痛科必备
作者：医院疼痛科
头痛分类：
①：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛：临床上采用针灸推拿都会有较好的效果。
②：继发性疼痛，包括头颈部外伤，颅颈部血管性因素、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、神经性因素等多种原因所致的疼痛。
③：颅神经痛、中枢性和原发性面痛、以及其他颜面结构病变所导致的头痛及其它类型头痛。
颈源性头痛相关肌肉
1颈源性头痛定义
年第一次提出颈源性头痛(Cervicogenicheadache,CEH)的概念以来,流行病学调查研究显示其在人群中的发病率呈逐年上升趋势,成为常见的继发性头痛。
但是由于颈源性头痛的临床表现复杂,特异性症状少,诊断及治疗较为困难,国际各学术机构对颈源性头痛的定义尚未达成共识,以至于很多被诊断为“血管性头痛”或“神经血管性头痛”,导致治疗效果欠佳。
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诊断标准
国际头痛学会年头痛分类标准中规定,颈源性头痛的临床特征主要是:
(1)单侧头痛;
(2)疼痛首先发生于颈部,随之扩散至病变侧的额、颞及眶部;
(3)疼痛呈钝性,常深在,无搏动性,以额颞部为重;
(4)间歇性发作,每次持续数小时至数天,后期可持续发作;
(5)颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经C1～3所支配的结构可诱发头痛发作;
(6)颈部僵硬,主动和被动活动受限,可伴有同侧肩部及上肢痛;
(7)其他相关症状和体征,如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、畏声、眩晕等。
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发病机制
头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及C1～3神经分布支配,特别是近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间有交通联系或会聚有关后,对颈神经在头痛中的作用更加重视。
另一方面,颈源性头痛也可产生于颈部软组织,如颈椎间盘退行性变、突出。
颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因,是因为其机械损伤使颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛,而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血,直接引起非菌性炎症和水肿,末梢释放的炎性介质聚集于肌肉组织,产生疼痛,并可使C1～3神经受到刺激或压迫而产生疼痛。
颈源性头痛的生理基础在于三叉神经传出支与上部颈神经传出支在解剖上的汇合。
除此之外还存在着位于副神经、上颈部颈神经根和三叉神经下行束之间的内部联系,这种神经网路就是斜方肌和胸锁乳突肌疼痛向头面部传递的基础。
全养雅、钱自亮、周玲君等.颈源性头痛[临床诊断的分析研究J].中国疼痛医学杂志，,17（1)：17-20
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病例分享
患者男性，59岁，因“反复头痛头晕10余年，加重半年。”入院。患者曾从事工厂大门保卫工作多年，有久坐及低头读报生活史。
10年前出现头痛头晕症状，疼痛部位可由枕后至眉弓放射，多次查头颅CT及MRI未见出血及梗死灶，未见颅内占位，诊断为“血管性头痛”，经活血化瘀治疗效果不佳。
近半年来头痛头晕加重，同时伴有耳鸣、视物模糊，自诉头部有紧缩感，夜间影响睡眠。
查体：颈椎活动度减弱，颈后肌群紧张压痛，同时向眉弓及颞部放射痛。颈椎间孔挤压试验（—），双上肢肌力正常，病理征阴性。入院诊断为：颈源性头痛
颈椎X片
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治疗方案
运用黄强民教授肌筋膜疼痛触发点理论，结合“颈八针‘对患者进行第一次治疗，结合手法松解治疗。
颈部8针定位图解：
1定位在上颈部胸锁乳突肌后，横进针，然后斜向后中、下穿刺头夹肌和颈后肌触发点，后上内刺头后大斜和直肌；
2定位在颈中下部胸锁乳突肌后肩胛舌骨肌下腹上，横进针，然后斜向后中、下穿刺斜角肌、提肩胛肌、颈夹肌、斜方肌颈角和颈后肌下部触发点；
3定位在锁骨上窝，用手抓住斜方肌，针刺手抓部分向中内外的斜方肌触发点；
4定位胸锁乳突肌中内侧，用手抓提该肌，向中上下穿刺该肌触发点。双侧共8点，因而称颈8针。
黄强民、谭树生、张辉等.基于肌筋膜疼痛触发点的四种方法治疗颈性眩晕的疗效观察[J].颈腰痛杂志，,36（4)：-.
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解剖汇总
胸锁乳突肌
起点：胸骨头起自胸骨柄前面，锁骨头起自锁骨内1/3段上缘，两头间的三角形间隙恰在胸锁关节上方，在体表即锁骨上小窝。
止点：止于乳突外面及上项线外侧1/3。
功能：
1、稳固头和颈。
2、防止颈部过度伸展和头向后运动（颈部扭伤）。
3、弯曲颈部。
4、在一定程度上参与吞咽和呼吸。
5、由于其止点位于寰枕关节额状轴之后之两侧收缩，使头向后仰；单侧收缩，使头屈向同侧，面部向对侧旋转。
6、单侧胸锁乳突肌可因胎儿产伤等原因造成肌挛缩，导致小儿斜颈。
7、面部向上方倾斜。
8、与斜方肌共同作用，使头和颈部侧弯。
意义：紧张表现为头痛、姿势性头晕（起床或睡觉头晕）、自主神经紊乱等症状。胸骨头短缩表现为枕骨嵴至眼眶深处的疼痛，并伴有视力模糊、咽部和舌根的疼痛；如果锁骨头短缩会出现前额、耳内深层和耳后的疼痛。耳底疼痛、前额的疼痛，晕车或反胃。
上斜方肌
起点：颈1-5棘突，上项线内四分之一、项韧带
止点：锁骨外1/3。
功能：近固定时，肩胛骨上提，上回旋，后缩远固定时，一侧收缩，头向同侧屈，和对侧旋转，两侧收缩，头后仰，脊柱伸直
意义：紧张表现为颈后外侧到乳突并颞侧的疼痛，是导致颈源性或紧张性疼痛常被忽视的病因。也可以出现后枕部疼痛。
肩胛提肌
起于：上四个颈椎横突的后结节；
止于：肩胛骨脊柱缘内侧的冈上部分及肩胛内上角；
功能：是上提肩胛并使肩胛骨转向内上方。如止点固定，一侧肌收缩可使颈屈向同侧，头亦转向同侧。
颈深层肌肉分为三层
第一层：头夹肌、颈夹肌、颈最长肌
第二层：横突棘肌，包括半棘肌，多裂肌，回旋肌（颈部）
第三层：椎枕肌、横突间肌、棘突间肌
头夹肌、颈夹肌
起于：项韧带的下部,C7—T4棘突及其棘上韧带
止于：斜向外上方止于颞骨乳突后缘，枕骨上项线的肌束为头夹肌。止于C2—C3横突后结节的肌束为颈夹肌。
功能：单侧收缩，使头转向同侧，双侧收缩，使头后仰。
意义：引起的主要是头顶痛，中医所谓巅顶痛，颈夹肌导致颈曲至眼眶后的疼痛，伴有视物模糊。
颈最长肌
为竖脊肌肌的一部分，分为头，颈，背最长肌，其中颈最长肌起于T1???T6横突向上止于C2---C6横突后结节。
头半棘肌、颈半棘肌
颈半棘肌，起于上位胸椎横突，跨过4-6个椎骨止于颈椎棘突部。
头半棘肌，起于上部数个胸椎横突和下部数个颈椎关节突，肌纤维垂直向上止于枕骨上项线和下项线之间的骨面。
功能：颈半棘肌，头半棘肌牵引颈椎向后，维持颈椎前凸的生理曲度
颈多裂肌、颈回旋肌
颈多裂肌：为多个小肌束，位于头颈夹肌的深层，起于关节突，斜向内上跨过1—2个颈椎，止于棘突下缘，防止椎体向前滑脱。
颈回旋肌，位于最深层，起于下位椎骨的关节突，向上止于上位椎骨棘突根部和部分椎板单侧收缩可使颈椎回旋，双侧收缩可使颈椎后仰。
颈半棘肌、颈多裂肌表现为枕骨下区疼痛.枕大神经从寰椎下缘、枢椎上缘出来，出来后绕过头下斜肌、通过枕下三角向上穿过头半棘肌、上斜方肌。一般会在头半棘肌处发生卡压，表现为枕后刺灼痛。当处理完这块肌肉后，病人会说眼睛亮了。无论处理颈后哪些肌肉，眼睛都会有所改善。
椎枕肌
包括头后大、小直肌，和头上、下斜肌。四对小关节作用于环枕和环枢关节，有枕下神经支配。
1、头后大直肌起于枢椎棘突，肌纤维斜上外向，止于枕骨下项线外侧，双侧收缩使头后仰。
2、头后小直肌环椎后结节，向上止于枕骨下项线内侧，收缩可使头后仰。
3、头上斜肌起于环椎横突，止于上下线之间骨面的外侧。
4、头下斜肌起于枢椎棘突，斜向上止于环椎横突。
意义：头后小直肌垂直向前方向走、外侧头后大直肌（垂直向下、保持头后伸直的状态），头上斜肌与头后小直肌平行，头下斜肌使头转动的重要肌肉。
与表现为头前直肌和头外侧直肌的共同作用是颈部的旋转活动，枕下肌群损伤表现为头颈深处难以定位的疼痛，从颈屈向前扩散至眶区。
枕部的疼痛一般放射至前面眼眶深层。
诊断
诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查等综合判断。当临床表现与影像学检查符合时，颈椎病的诊断成立；有典型临床表现，而影像学所见正常，应在排除其它疾病的情况下，方可诊断为颈椎病；对无颈椎病临床表现或影像学上不明显时不要轻易诊断为颈椎病。
符合下列条件可做出诊断：（1）可有外伤及劳损史。（2）枕部顽固性疼痛、头晕和麻木等症状。（3）有椎动脉受压症状，如眩晕头痛、视力障碍、耳鸣、恶心、呕吐等发作性症状。（4）颈椎X线片侧位片偶见生理曲度变直、反弓，棘突迹线偏歪，椎体间轻度滑移伴间隙变窄，后突角加大、环椎间隙后缘狭窄等。（5）排除其它疾病，包括病毒性脑炎、外伤性头痛、内耳眩晕症、副鼻窦炎等。
针刀治疗
颈源性疼痛及损伤是由于软组织急慢性损伤、劳损引起。现在证实软组织无菌性炎症反应产生的化学物质刺激神经末梢而产生疼痛，肌肉痉挛和小血管软组织供血不足出现新陈代谢和营养障碍，由炎性反应变为粘连或炎性组织增生。挛缩的炎性软组织对小血管和神经末梢产生卡压，致临床上出现特定部位的有规律的压痛点，并可向肢体放射，久而久之也可以引起植物神经功能紊乱及内脏功能失调等症状。
通过近几年的临床实践，利用针刀浅筋膜松解治疗后对病变组织机械性刺激使毛细血管扩张、血流量增加、微循环通畅。加强了局部病变的营养供应，也能带走病变位置的致病物质、促使炎症吸收，重新达到动态平衡。
针刀治疗方法：
我们临床上治疗时多采用反坐椅位，双手搭在椅靠背上，头颈部前屈在手上这样颈部拉紧，使术时便于操作。检查病人疼痛范围及痛点，在斜方肌、项韧带、棘间、棘上及棘旁做好定位标志，进行术前准备碘酒消毒、酒精脱碘、局部麻醉，戴手套然后进行针刀松解，先浅垂直进刀根据深浅损伤程度，对准术前定点缓慢探索深入，刺入浅筋膜进行扇形皮下分层松解，有突破感和粘连切开感，听到咔嚓声，软中停、硬中行为目标消失后即松开。术后无菌包扎，无需抗感染治疗，个别术后血肿三天以后吸收后即愈。
预后、预防
对成人颈椎病而言，一般预后并不乐观，需要长期的功能训炼和治疗。而患儿的预后良好，经理疗、推拿、针灸、封闭，配合局部红外线照射治疗，一般数天后症状明显减轻，但需要巩固治疗，并定期门诊随访。临床观察，对药物治疗的作用不大，但合理的护理与康复训炼不可缺少。
教育儿童保持良好坐姿(合适的符合儿童身高的桌椅高度)、睡姿(合适的枕头，枕高＜10cm，以保持颈椎棘突向前生理弧度等)；
不能让孩子长时间伏案，及时纠正不良姿势；
孩子书包一般不超过—g，以多种姿势背书包，以减轻局部负荷；
看电影电视最好与眼睛保持同水平；
劳逸结合，经常做颈椎操；⑹加强体育锻炼，参加户外活动，增加日晒，补充钙剂和维生素等。
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