牟翔教授专访物理因子在康复治疗中的做用

年9月，中国康复医学会第十三届运动疗法大会在河南安阳隆重召开。在此次会议上，牟教授接受了我们的采访，就有关物理因子干预对腰椎骨折、慢性腰痛以及烧伤后瘢痕组织的康复治疗作用进行了深入的解析。

腰椎骨折的物理治疗及康复策略

腰椎骨折可由暴力或非暴力因素导致，其中压缩性骨折多由非暴力原因引起，如骨质疏松、跌倒、负重等。

楔形压缩性骨折是脊柱骨折中较多见的损伤类型，一般症状为疼痛和脊柱变形引起的侧弯、驼背、运动障碍等，未压迫到脊髓的患者临床预后效果一般比较好。

对于压缩性腰椎骨折的患者，慢性伤痛治疗周期相对较长，且严重影响患者的身体功能和社会功能，尽早控制疼痛，可延缓病程发展，改善患者生活质量。

牟教授表示，需要多种方法协同以达到理想的治疗效果，特别是采用物理因子进行干预，主要包括以下几个方面：

1.热疗

热疗的目的在于促进局部血液循环、消肿，通过加速血液循环，使疼痛介质如5-羟色胺等，加快从血液中排除。在压缩性骨折患者没有内固定的情况下，可以使用超短波、微波、电磁热、磁疗等，对于缓解慢性疼痛可起到非常重要的作用。

电磁热是利用电磁感应产生热能，既可以止痛，又可以改善局部血液循环。如果有钢板内固定，则只能接受常用的蜡疗，安全性比较好。

2.光疗

包括激光、红外光、偏振光等，其对疼痛的缓解作用均已经过循证医学的验证。

3.干扰电疗法

该方法实际上是一种掩盖效应。通过将不同频率的中频电流交叉地输入人体，在体内发生干扰后产生低频电流，作用后局部痛阈可有显著提高，有较明显和持久的镇痛效果。

干扰电疗法治疗的要点在于电极摆放的位置，不是哪疼摆哪，而是要使电流在痛处交叉。这一点是很多操作人员没有注意到的。

4.针灸、按摩、火罐

这些方法都有很好的治疗作用。但需注意的是，按摩一定要讲究手法，要根据患者的个人情况，年龄、性别、身体状况等进行调整，切忌手法的暴力，避免发生新的病理性骨折。

5.口服药物

第一首选非甾体类抗炎镇痛药物，扶他林、布洛芬。其次选用肌松剂，对全身肌肉放松的作用非常好，但有镇静的副作用，对于高空作业、驾驶等从事精细、危险、以及易危害到他人生命的工作人员要慎重使用。

再就是阿片类药物，如曲马多，但容易成瘾，因此只可以短期使用，一般3-5天。

6.患者教育

必须要对患者进行认知行为的教育，让他们了解到通过康复治疗、物理干预，最终可以恢复如正常人一样的生活，但应比正常人更加注意坐立姿势，不能太过随意，尤其在没有支撑的情况下。

无支撑物时腰背的压力可达到平时的%。最恰当的休息体位是平躺，此时腰部压力仅仅为平时的24%。如果平躺时屈曲屈髋，则压力会降的更低，更能减轻腰部的压力。

7.运动

重点锻炼核心肌力，包括腹直肌、腹外斜肌、腹横机、竖脊肌等，通过运动锻炼将这些肌肉激活，从简单的等长运动开始，到复杂的动态的运动，再到更为剧烈的运动。

运动中需要注意一个原则，即一旦出现疼痛，就说明锻炼矫枉过正，需要立即停止，退返到前一步的运动形式下。运动后期患者基本无大碍，则可采取站立位、跪立位、坐位等进行组合运动。

一般负重的骨骼骨矿含量增加，如大部分人常用右手，因此右手骨矿含量高于左手，双踝关节的骨矿含量也很高。

关于腰椎骨折患者的运动康复策略，牟教授指出，骨折在病理上分为三期，其中第三期——骨痂重塑期最为重要，此时骨小梁会进行重新排列，该阶段进行的应力性训练，可使患者骨矿含量相应增多。

骨质疏松是导致压缩性骨折的重要原因，其实质在于破骨细胞的增多远超过成骨细胞的增加，造成矿物质不断流失。

预防骨质疏松主要在于运动、阳光照射和适当的钙质品摄入，包括合理的饮食、优质牛奶、海产品等，但最重要的还是运动，尤其户外运动，应尽可能暴露肢体，充分接受阳光照射。

通过紫外线促进体内维生素D3的自然合成，比单纯摄入各种药物更直接有效，且药物需经由肝肾代谢分解，会给机体造成更大负担，肝肾功能异常者应慎用。

骨折后的康复治疗介入的时机，目前国内尚没有统一的标准，对此牟教授强调，康复介入时间应越早越好，早到术后24小时，就可以进行四肢的被动运动，甚至术后当天开始采取冷疗，以避免局部伤口更多的渗出、血肿。

比如因暴力引起的椎体、横突、甚至棘突的骨裂，多伴有脊髓完全或不完全损伤。不完全性或完全性脊髓损伤对患者功能影响非常大，手术内固定后1-2天即可开始进行早期康复。术后还需行肌电图检测以判定患者预后，一般在术后1-2周进行。

周谋望教授等专家学者正着力于制定有关早期康复干预的指南，这将对未来康复治疗的开展起到非常积极有利的影响。

烧伤后瘢痕组织的功能康复

烧伤后机体皮肤不能完全达到组织学再生，而是以结缔组织替代修复，形成一种不完全具有正常皮肤结构与功能的不健全组织，即瘢痕组织。瘢痕不仅破坏外观，而且可导致功能障碍，从而影响患者的生活质量。

牟教授表示，烧伤后瘢痕组织引起功能障碍的原因主要在于肌成纤维细胞引起的挛缩以及关节的粘连。瘢痕组织的康复前提是越早开始越好，有多种方法可进行康复干预，其中物理因子起到了不可忽视的作用。

如水疗、水下超声、分指板，早期的抗感染，以及超短波、直流电药物导入，激光、红外线等。到亚急性期，可以在表皮完整的情况下，酌情考虑音频电、超声波、耦合剂，但需要注意剂量和部位。

在烧伤早期，术后48小时肉芽组织尚未生成的时候，在保证无菌环境下，就应开始进行关节的被动活动，防止肌肉进一步的粘连和萎缩，以及关节的粘连和挛缩。而且不仅是患侧肢体的被动运动，健侧也要进行主动运动，因为一侧肢体的主动运动可以带动患侧肌腱不自主的肌肉收缩。

而在术后24小时，关节内尚存有血和积液，除了冷疗之外，还必须开始进行等长收缩。等长收缩时肌肉长度不发生变化，但肌肉张力产生了变化，更关键是其过程并没有关节的参与。

在肌肉收缩时，通过运动使关节或局部的血肿减轻，缓解激化，为机体下一步的活动做好准备。如果到治疗的晚期，所有烧伤科治疗结束以后康复科再行介入就为时太晚了，患者相关关节功能有可能全部丧失。

另外，牟教授还指出，部分烧伤患者后期可能会涉及二次手术，包括烧伤科或整形科进行不断的植皮术，以及骨科对烧伤局部的肌腱重新修补、松解等。在二次术后的24小时，康复科就应立即开始对患者的相关治疗干预了。

年8月12日，天津市滨海新区发生危险品爆炸，致百余人伤亡。解放军医院康复医学与理疗科主任李玲教授、医院康复科主任刘宏亮教授等，对烧伤患者进行了及时有效、科学系统的早期康复治疗指导。这对于患者后期的功能恢复是非常必要的。

目前符合军队情况的战伤康复干预指南正在制定当中，其中将明确规定康复治疗的时间点和操作步骤，如何进行术后止血，防止进一步水肿、血肿，促进局部表面新鲜表皮的生长等。

转载请注明：http://www.gogkl.com/wadzz/12639.html