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课程回顾丨经电子内镜下腰椎管扩大成形术治
3DΣ系列课程已开展13期，往期课程中我们曾邀请北医三院韦峰教授分享胸腰椎肿瘤矢状切除技术、C2全椎切除术后3D打印假体重建的方法，以及腰椎巨大哑铃型神经鞘瘤的切除方法等。近日我们邀请到医院骨科国家级知名专家王珏教授，为我们带来经电子内镜下腰椎管扩大成形术治疗症状性腰椎管狭窄症的治疗经验分享。
腰椎管狭窄症（LSS）由一系列症状组成的综合征。如腰椎间盘退行性改变导致的滑膜退变、黄韧带增生、肥厚、小关节增生、椎体不稳及其他病理变化。随着生活方式的改变，LSS发病率逐年增加，其中21%年龄60岁以上患者是通过影像学检查诊断LSS。LSS的典型临床表现有神经源性跛行、静态腰背痛、神经病理性疼痛（四肢放射性疼痛）、冷热感异常、或以上症状不同组合。针对LSS的治疗，可以进行如镇痛药物治疗、硬膜外注射等疼痛管理，或者物理等其他方式进行非手术治疗。对保守治疗效果不显著患者应考虑手术治疗，椎板切除减压是常规外科治疗方法。
针对LSS新改良术式的探讨传统的椎板切除术会广泛破坏后中线结构（包括棘上韧带，棘突，棘间韧带，椎板及附着肌肉），可能导致术后腰椎不稳、瘢痕形成粘连，术后疼痛和围手术期并发症的发生率高。针对症状性腰椎管狭窄症没有手术方案共识（LSS），但是通过手术进行神经减压并对失稳阶段的固定是手术的主要目标。新手术方法的探索，尽可能地保留后中线结构：传统椎板切除术
MIS-MLIF
经电子内镜下椎管扩大成形椎间融合术（MIS-MLIF）麻醉达成后，取俯卧体位，胸髋垫高，C臂定位，常规消毒铺巾。取腰部正中纵行切口，依次切开皮肤、筋膜，切开并剥离左侧椎旁肌，填塞止血，接入内镜系统，牵开椎旁肌，截断棘突，保留棘突及棘上韧带，显露相应椎板及关节突关节。植入椎弓根螺钉，完整切除相应椎板，扩大椎管，处理髓核，椎间融合，放置连接棒，修整椎板，将其用金属接骨板固定回植。术中关键步骤照片：王珏教授带来病例分享，以下内容含有大量图片，请耐心阅读。
病例1基本信息女，51岁
本次就诊主诉腰痛12年，伴双下肢麻痛间歇跛行3年，加重5个月
现病史*12年前劳累后出现腰痛，无低热、盗汗、消瘦，疼痛渐加重
*3年前出现双下肢麻木放射性疼痛，间歇跛行，严重时行走约50米需蹲坐休息后方可缓解
*5个月来双下肢疼痛麻木加重，行走困难，严重影响正常生活
术前影像学结果术前X线片。
术前CT片。
术前MRI。可以看到，L4-5、L3-4、L1-2有腰间盘突出，并且椎管狭窄。
术后影像学结果术后X线片。王珏教授对L1-2椎间盘进行了摘除并融合，对L2-3进行了腰椎管扩大成形术，L3-4-5进行了融合处理。相应椎板回植并固定。
术后切口术后1年影像学结果术后1年X线片。可以看到已经融合，并且L2-3之间还有活动度。
病例2基本信息男，72岁
本次就诊主诉双下肢麻木1年，加重1月
现病史*17医院行常规椎管扩大术，1年前无明显诱因下出现双下肢后侧/双足麻木*1月前症状加重，伴间歇跛行，严重影响患者日常生活*腰椎术后17年术前VAS评分为8，ODI评分为57
术前影像学结果术前X线片。可见L5椎管已经完全切除。
术前CT片。可以发现L4-5椎管狭窄，并且存在钙化。
术前MRI。同样可以发现，L4-5椎管狭窄。沉降征（+）。
术后影像学结果王珏教授对L4-5进行了椎间融合，并且对L3的椎板进行扩大并成形。术后3天下床，术后7天VAS评分为2。
病例3基本信息女，52岁
本次就诊主诉腰痛20余年，伴左下肢疼痛2年，加重3个月
现病史*20年前无明显诱因出现腰痛，无潮热、盗汗、消瘦，疼痛渐加重*2年前出现左下肢放射性疼痛，劳累、负重后加重*3个月来腰痛及左下肢疼痛加重，休息后不能缓解，严重影响正常生活
术前影像学结果术前X线片。可以看到有针性腰椎滑脱，L5椎板狭部裂断、滑脱，达2-3度。
术前CT片。
术前MRI。
术后影像学结果从术后X片可以看到L5完全复位，椎间融合，并且椎板回执成形，这样可避免硬脊膜与后方肌肉粘连而形成坚韧的瘢痕组织，称为椎板切除膜，瘢痕挛缩，导致腰腿痛。
术后切口病例4基本信息男，78岁
本次就诊主诉腰痛10年余，加重伴左下肢疼痛、无力1个月
现病史*10年前无明显诱因下开始出现腰痛伴左下肢疼痛，长时间行走后加重*1月前症状加重，伴间歇跛行，严重影响患者日常生活术前VAS评分为8，ODI评分为56
术前影像学结果术前X线片。可以看到患者有后凸畸形、侧弯。
术前MRI。可以看到L5椎板、L5-S1间隙变窄，椎管严重狭窄。此外，L4-5、L3-4、L2-3间隙严重狭窄。
术前CT。
术后影像学结果术后3月VAS评分为1。患者术后2天便可以下床。
最新研究成果TheJournalofSpinalCordMedicine,doi.org/10./..
王珏教授对年8月至年8月间，有腰椎间盘突出症并狭窄的患者接受电子内窥镜改良全椎板成形术的情况进行了统计。结果显示，22例腰椎间盘突出症患者，其中男性8例、女性14例，平均年龄=59.3±9.6岁，术前一年和术后一年有显著差异，术后VAS下肢疼痛、腰痛、ODI、JOA评分（P0.）。可以得出结论，内镜下改良全椎板切除术是一种很有前途的手术方法，可以减轻病人痛苦，提高患者生活质量。MIS-MLIF技术总结1.切口小，单节段2.5-3.0cm；2.剥离范围小，通过棘突截骨术，保留了棘突及一侧肌肉韧带复合体，后方张力带结构完整，增加了脊椎稳定性；3.椎板需用骨刀完整切除；4.电子内窥镜系统下静脉丛止血，出血量减少；5.髓核切除彻底、可通过电子内窥镜了解终板处理情况，确保椎间融合；6.椎板回植（椎板内壁涂抹骨蜡）保证了脊柱结构及一侧肌肉韧带复合体的完整，对硬脊膜起保护作用及确保脊柱后柱的稳定性；7.尽可能保留患者解剖结构，本体感觉好；8.切口虽小，但可利用自己设计的工具显露手术操作视野清晰。医院骨科国家级知名专家，主任医师，博士，教授，硕士研究生导师，留英国剑桥大学归国专家
中国抗癌协会脊柱肿瘤热疗及精准治疗专委会主任委员
中国康复医学会脊柱脊髓损伤协会精准外科专委会常委
河南省脊柱脊髓损伤学会副会长
河南省脊柱脊髓损伤学会腰椎外科分会主任委员
河南省脊柱脊髓损伤学会脊柱外科与脊髓损伤分会副主任委员
河南省康复医学会脊柱脊髓分会委员
河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会骨科手术入路器械内植物与生物材料研发学组主任委员
河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会脊柱外科与脊髓损伤学组副主任委员
河南省全民健康促进会骨科分会副主任委员
王珏Reference:
BagleyC,MacAllisterM,DosselmanL,MorenoJ,AounSG,AhmadiehTYEI.Currentconceptsandrecentadvancesinunderstandingandmanaginglumbarspinestenosis.FRes.;8.FFacultyRev-.doi:10./fresearch..1.eCollection.BenditzA,GrifkaJ,MatussekJ.Lumbarspinalstenosis:fromthediagnosistothecorrecttreatment.Orthopade.;48(2):P.–.doi:10./s32---3.KalffR,EwaldC,WaschkeA,GobischL,HopfC.Degenerativelumbarspinalstenosisinolderpeople-currenttreatmentoptions.DtschArzteblInt.;(37):P.–24.doi:10./arztebl..0.EpubSep13.Sl?tisP,MalmivaaraA,Heli?vaaraM,SainioP,HernoA,KankareJ,etal.Long-termresultsofsurgeryforlumbarspinalstenosis:arandomisedcontrolledtrial.EurSpineJ.;20(7):P.–81.doi:10./s---y.EpubJan15.Br?ggerH,MariboT,ChristensenR,ChristensenB.Comparativeeffectivenessandprognosticfactorsforout