腰骶部解剖特点及腰痛

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临床上常见腰背痛患者，其原因很复杂，牵涉面也最广，固然有些腰背痛系由于腰背部以外其他系统引起，但腰骶部本身引起者仍占绝大多数，从解剖观点看，腰骶部表现有下列特点：1.腰骶部的位置；腰骶部正常位于活动度较大的腰椎与甚少活动的骨盆交接处，同时又位于腰椎生理前凸与骶椎生理后凸的交接处，杠杆作用特别大，容易受到损伤。2.腰骶部关节特别多，达20余个，此部关节又经常处于运动状态，不论行走，站立或坐位时均在负重，维持关节稳定的因素如关节囊、韧带稍有损伤或关节面稍有不对称，即可发生疼痛。骶髂关节是脊柱与下肢间的重要缓冲部分，抬重物时，背伸肌与腘绳肌同时紧张，该关节易受到劳损。?3.腰骶部的软组织结构也较复杂，肌肉过度收缩时，常使骶棘肌或臀大肌的起始部发生撕裂，该部可以出血、肿胀、肌肉痉挛。当暴力作用于腰骶部，肌肉预防或不能制止，以致超过正常活动范围时，韧带可发生扭伤，并发肌肉痉挛。韧带受伤后的出血及机化可使其失去正常张力及韧性，造成关节松弛。软组织损伤后，充血和血肿可压迫神经。急性损伤后如未及时处理，可发生粘连，牵扯周围肌肉，减少运动范围，更易再次遭受损伤，粘连又可引起肌肉反射性痉挛，造成不正常体位，因而使韧带处于慢性紧张状态。肌肉痉挛时，因发生肌肉缺血，牵扯痛面积扩大。4.腰神经根腰骶部的腰神经根径路较长，下部腰椎的椎间孔相对较小，但神经根却相对较大。途中任何周围组织变化均可压迫或刺激神经，常见者如椎间盘突出、黄韧带肥厚，其他如梨状肌肥厚或一个椎间孔通过两个神经根时均可引起。5.先天性畸形腰骶部的先天性畸形特别多，常使腰部力量不平衡，引起损伤性关节炎或使韧带肌肉附着部分减弱，一旦成人从事较多体力劳动时，即可出现症状。6.姿势不良与慢性劳损姿势不良常引起慢性劳损。瘦长体型者，脊柱细长，活动范围大，胸椎后凸和腰椎前凸常增大。腰骶部棘突常互相抵触，短粗体型者，关节突常呈半月形，运动受限，腰椎前凸也增加。身体其他部分畸形，如胸椎后凸、脊椎侧凸、一侧下肢短缩、扁平足、婴儿瘫均能引起腰骶部慢性劳损。

腰骶部各组织中，如末梢神经受刺激而发生疼痛，一般为局限性，如同时产生下肢疼痛，为放射性，可由于病变直接压迫神经根所致，也可为牵扯性，由于某一神经束梢将刺激传至脊髓中枢后使同一种经根所分布的其他区域感到疼痛。

腰痛最常见的原因为腰椎韧带、关节囊劳损与扭伤，腰部脊柱用力前屈时，可引起椎体前部或后部的组织如筋膜、韧带、关节囊及椎板的损伤，有时两者可同时受伤。损伤轻重视暴力大小、方向、解剖情况和受伤时的姿势而定。脊椎过度前屈时，骨折多发生于胸腰段脊柱，很少在下部腰椎。原因是胸腰段脊柱的前后活动范围较大，而下部腰椎与不活动的骨盆相连，又有韧带连结，活动范围较小。同时，腰段脊柱的前凸又可抵抗前屈的损伤，腰椎前屈受伤时，后部韧带往往先断裂，然后发生椎体前缘骨折。

在相当大的外力下，腰骶关节附近的棘上韧带、棘间韧带，有时后纵韧带和纤维环的后都能发生破裂，黄韧带因有弹性并不破裂，如Ls有部分或全部骶化，或者其横突过大，该椎体具有相当稳定性，韧带破裂则发生于腰La-，之间，如L。横突小，S，棘突发育不佳，或有脊柱裂。该处韧带组织薄弱，容易受伤。?

椎间盘退行性变表现为椎间隙狭窄、椎体边缘不齐和骨质密度增高，髓核后移，椎间盘进一步退变，向周围膨出，在椎体边缘掀起前纵韧带，在其下方小三角形空隙内逐渐骨化，而形成唇样变，椎间孔及侧隐窝变窄。腰骶椎间隙狭窄后，椎体不仅下降，同时L，在S，上有移位倾向，原因是下腰部的上关节突向后倾斜成角，但更重要的是，正常在直立位作用于L.使其固定于S，的强有力的肌内力量将脊椎骨朝后拉，由于椎间盘内容的丧失，棘间韧带及纤维环变为松弛，不再能抵抗肌内的收缩力，使脊椎变为不稳，产生退行性滑脱和椎管狭窄，同时使关节突增加额外负担，继以椎间关节退变。纤维组织和纤维?软骨过于承担张力，当其承受压力时可发生退行性变，这椎间盘退行性变这种过程肯定与椎间隙的变窄有关。8.椎间盘突出（椎间盘纤维环破裂症）椎间盘由于外伤或本身变性，髓核或纤维环或两者向椎管内或椎间孔内突出，均伴有纤维环破裂，呈环形、纵行或幅射形破裂。突出的部分挤压神经根，引起充血、水肿或变性等变化，时间较久后，突出的组织可呈纤维化或钙化。如椎间盘退化，椎间隙变狭窄。加之邻近椎骨的关节小面向前移位，椎间孔大为缩小，也能引起神经压迫症状。一般椎间盘突出多发生于L-S，椎间隙和L.;椎间隙，偶发生于L3-4椎间隙。?

椎间盘可向不同方向突出：

①通过破裂脆弱的软骨板，突出至椎体松质骨内，形成施莫氏结节（SehmorlsNode），使受累的椎间隙变窄；②向前，固有坚强的前纵韧带所阻挡，且椎体前方即腹后壁，有较大空间，不致产生症状;③向前下；④向后至椎管。由于在中部有后纵韧带，一般向侧方突出，但少数也可在中央突出。突出物仅累及一个神经根，但可同时侵犯相邻上、下神经根。突出物也可横行，同时侵犯两个神经根，或有双椎间盘突出，突出物可位于神经根的内侧、外侧，或椎间盘向不同方向突出神经根之前，向不同方向移动。根据纤维环外层的完整性，将椎间盘突出可分为三种类型;①完整型；球状，纤维环外层完整；②骨膜下破裂型（剥脱型）：呈椭圆丘状，可高低不平，纤维环外层本身仍完整，但它在骺环处的附着已破裂，突出组织移位至邻近上下椎体的后面，其上覆盖的骨膜仍保持完整；③纤维环完全破裂，突出组织仅被后纵韧带遮盖，或后者同时破裂，突出组织可游离于椎管内。时间较久后，后纵韧带自椎体剥离处也可发生钙化，脱出的髓核内有钙盐沉着。椎间盘突出的临床表现随间盘突出位置不同，神经症状表现亦不相同。?

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