你的新生,我来守护之大爱无言

治疗白癜风第一的医院 http://www.xftobacco.com/

有这样一群麻醉医生,她(他)们每天面对的是各种各样的先天性畸形患儿——食管闭锁,膈疝,先天性胆总管囊肿,胆道闭锁,先天性心脏病,肛门闭锁,以及各部位神经母细胞瘤,畸胎瘤等等。这些患儿可能只有几个月,几天,甚至刚出生;可能只有两三公斤,一公斤,甚至仅如手掌般大小;他们还没有来得及看清爸爸妈妈,看清这个世界,就被严重的疾病困扰;还没有体会母亲的怀抱,母乳的甜蜜,就不得不置于ICU的暖箱中,以呼吸机监护仪为伴;他们不会说话,甚至虚弱到连哭的力气都没有,但是,对这群麻醉医生来说,这是一个个鲜活的新生命;在必须进行的纠正各种先天性畸形的手术中,需要新生儿麻醉医生的守护和陪伴。

这样的麻醉医生,需要精湛的技艺。出生2天的女孩,诊断:低体重(2.26kg),早产(36周),呼吸衰竭,先天性食管闭锁合并气管食管瘘。心脏超声显示:室间隔缺损,动脉导管及卵圆孔生理性未闭,轻度三尖瓣返流。胸片检查:双下肺纹理增多,右下肺野模糊。这类患儿由于气管食管之间存在瘘口,强胃酸会通过瘘口随呼吸进入肺内,腐蚀支气管肺泡粘膜引发肺炎,引起剧烈的咳嗽。而每次呼吸的气体也会随瘘口进入胃内,引起严重的胃扩张,胃内高压。胃高压进一步加剧胃酸的返流和误吸形成恶性循环,因此必须在患儿出生后即行瘘口结扎,食道重建术。那么麻醉医生面临的第一项挑战就是如何在麻醉诱导后准确的定位气管导管的位置,既跨越了瘘口防止机械通气气体进入胃内,又保证左右双肺的均匀对称呼吸。需要注意的是,纤维支气管镜引导下的可视插管似乎是可靠的方法,但是患儿气管极为细小,加上气管导管的厚度,额外放置纤维支气管镜引导插管非常不现实。患儿对缺氧耐受力极差,因此在各种插管设备飞速发展的今天,仍然需要小儿麻醉医生凭借多年积累的经验和精湛的技术在一分钟甚至几十秒之内来完成经喉镜气管插管,听诊,定位。这时候,如果你在旁边,就会充分感受到麻醉医生的争分夺秒和时间就是生命。

作为新生儿麻醉医生需要精湛的技艺,更体现在每一次的动静脉穿刺置管中。以有创动脉监测为例,因其可以直观准确的反映患儿每一次心脏搏动的血压,从而作为小儿先天性疾病纠治围麻醉期的常规操作。但是,面对刚出生患儿那细如针尖似的搏动和快如奔马似的速率,没有哪个麻醉医生可以轻易夸口“Soeasy“。即使这样,麻醉医生还是需要迎难而上,直面挑战,在奔马似的速率中保持淡定,深呼吸,用心去感受针尖样的拨动,定位,穿刺。每当此时,无论外科医生谈论病情多么慷慨激昂,护士准备手术器械如何马不停蹄,在麻醉医生的世界里,一切都凝固了,静止了,只有麻醉医生自己的心跳伴着患儿的动脉搏动,专注,进针,回血,置管,如行云流水般美丽。

这样的麻醉医生,需要敏锐的观察力。作为“为外科医生保驾护航”的团队,新生儿麻醉医生面对的病人是不会说话的孩子。孩子不能用言语沟通,哭是他们对这个世界表达情绪的唯一方式,这就要求麻醉医生敏锐的观察每一个细节,“欣赏”孩子的每一种哭。之所以用“欣赏”,是因为哭代表着他们有能量,有力气,知冷暖,有感觉。而寻找哭的原因,会带给我们很多指示,比如:离开妈妈怀抱的哭,我们会模仿妈妈的抱姿,像母亲一样哄孩子,哼摇篮曲;离开奶瓶的哭,我们允许孩子吮吸着自己喜欢的奶嘴,进入手术室;解开衣服扣子的哭,我们会给孩子盖上提前用暖风机吹温热的棉被;打针的哭,我们会常规做好镇静和局部镇痛。这些“哭”给了我们积极的反馈,是判断孩子身体状况的线索之一,若孩子没有“哭”反倒需要引起注意。2月大女孩,体重5kg,诊断:先天性胆道闭锁,黄疸,严重胆汁淤积合并II度房间隔缺损。患儿常规入室,连接监护仪,准备做麻醉诱导,但是麻醉医生观察孩子的情况,总觉得哪里有问题:孩子异常安静,全身湿冷,肢体动作少,做外周静脉穿刺时,只是非常微弱的哼了一声。“孩子可能严重低血糖”的念头从麻醉医生脑中闪过,于是迅速查静脉血气,显示血糖仅2.3mmol/L。通常这类患儿由于肝功能异常,不能常规进食,若肠外营养不充分,加上自身糖原储备不足等原因,即会引起术前严重低血糖。找出问题所在,立即静脉点滴葡萄糖,待能量补充充分,再行麻醉诱导,降低了麻醉风险。一切都在于是否有敏锐的感知力,是否用心。年轻的医生经常会赞叹高年资医生经岁月累积经验沉淀后练就的一身侦探似的观察力,当自己搜索原因未果,焦头烂额之时,高年资医生经过双目扫视,大脑整合,常能迅速准确的指出症结所在。于是年轻医生长舒一口气,并受到鼓舞,更加努力积累经验。

这样的麻醉医生,需要有怜悯之心,更需要有一颗强大的内心。犹记初入新生儿麻醉组,每天看到弱小的生命经历巨大的痛苦,忧从心中来,泪湿双眼,一度觉得自己无法控制悲伤的情绪,做不了小儿麻醉医生。在进行穿刺操作时,一次不成功,就放弃,心想着不能给孩子增加痛苦。这时,老师就会说“继续穿刺,没有人总能一次成功,穿刺必须得做,这是对病人负责,也是对你自己负责”!是呀,不开放静脉通路,怎么给患儿补液?不监测动脉血压,如何能迅速准确地掌握患儿身体情况?最好的方法就是尽快熟练各项操作,掌握围术期管理的知识和技能,从而给孩子最可靠的保护,尽快将柔弱的怜悯之心转化为强大的内心。而这个转化也体现在一次次被孩子们顽强的生命力所震惊的过程中。一个2岁的男孩,腹主动脉旁巨大肾母细胞瘤(13cm×12cm),腹部膨隆严重。左肾皮质完全被侵蚀,肾小管扩张积水,肾功能受损。手术将巨大肾母细胞瘤及被包绕的左肾全部切除,肿块装满了整个托盘,重达2kg(图1)。无法想象一个2岁的孩子如何带着如此大的肿块生存,如何忍受疼痛和受限制的呼吸。但是他活下来了,这是生命力的顽强。一个出生仅8天的女孩,先天性心脏病完全性大动脉转位,行Switch手术,动脉导管结扎及房间隔缺损修补,手术顺利,术后孩子在重症监护室观察。患儿有3个姐姐,最小的仅1岁,均体健。患儿孩子的爸爸在孕期检测中知道孩子心脏畸形后抛弃妻子和孩子,至今未归。患儿的母亲顽强的将孩子生下,并积极接受手术治疗。也许有人会做不同的选择,但是我想对于每一个经历十月怀胎的母亲来说,自己辛苦孕育的是鲜活的生命,是骨肉,无论再苦再难,也会将其抚养长大,这是母爱的伟大。而我们做为麻醉医生,在感知到这种伟大的爱之后,将其化为动力为孩子的围术期安全保驾护航。

图1

这样的麻醉医生,大爱无言。“如果没有麻醉医生的全力配合,外科能否顺利进行?”答案是否定的。但是麻醉医生从来都只是在手术室默默奉献。如出生6天的女孩,体重4.7kg,双胞胎之大,珍贵儿。于孕16周发现患儿骶尾部有一肿块,随着孕龄增长肿块也不断增大,至出生之日,肿块大小已达20cm×18cm×7cm,而患儿的身长也不过20cm左右,即这个骶尾部肿块已超过孩子的大小,看上去完全像第三个孩子在生长。诊断首先考虑是畸胎瘤,但不排除骶尾部的脊柱裂。增强CT显示,肿块内部血供丰富,由髂内动脉供血,术中最大的风险就是循环不稳定。果然,一层层剥开肿块的包膜,里面结构非常复杂,创面较大,每次抬起肿块,患儿心率血压会出现明显波动,麻醉医生立即进行积极的调控,同时提醒外科医生尽量减少搬动肿块的次数,缩短抬起肿块的时间。经历几次扣人心弦的波动后,肿块终于顺利取下,孩子术后恢复的也很好(图2)。所有人都在称赞外科医生的高超技艺,似乎没有人关心术中麻醉医生陪伴患儿与死神经历了多少次赛跑,也许这是我们应做的。足月剖宫产男婴,先天性膈疝,于孕22周发现。疝囊较大,位于左侧,左肺受压,心脏右移,肺动脉高压。断脐带前行气管插管,1分钟,5分钟Apgar评分只有8分(肤色,呼吸各扣一分),10分钟Apgar恢复10分。出生后在ICU行高频振荡通气,吸入氧浓度40%,氧饱和度仅维持在93%左右。由于过早的内脏嵌入胸腔(25w预后差),引起支气管肺泡发育不良;肺动脉分支减少同时肺小动脉肌层增厚阻力增加,导致肺动脉高压,使心脏在未闭的卵圆孔和动脉导管水平产生右向左分流,出现低氧和高碳酸血症,这进一步引起肺血管痉挛,形成恶性循环的新生儿持续肺高压,麻醉和手术风险非常大。在家属强烈要求下,手术医生在出生后2天行胸腔镜下膈疝修补。肺发育不良,肺动脉高压,心脏右向左分流的基础情况,再加上胸腔镜高压充气,可以想见患儿氧合受到多么大的挑战。手术进展顺利,很快修复了膈肌。聚光灯的焦点仍然集中在手术医生,没有人关心术中麻醉医生手控呼吸了多久,捏了几千次的皮球,这,也是我们应该做的。

图2

其实麻醉医生对患者的爱早已汇聚在每一次气管插管和呼吸参数调整中,流淌在每一滴容量填充或控制的补液里,凝结成外科医生对我们的信任和患者对我们的感激。这种爱,无需言语,守护新生,砥砺前行!

作者简介:常晶,医院麻醉科届硕士研究生,师从于布为教授。上海儿童医学中心麻醉科届博士研究生,师从张马忠教授。陈依君,医院小儿麻醉主任医师。                常晶陈依君




转载请注明:http://www.gogkl.com/ways/11599.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了