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骨医小灶腰椎间盘突出症IV介入六法
腰背痛这一古老的疾病，目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。Hult估计有多达80％的人，在他们一生当中的某一时期受到腰背痛的困扰。据美国国立健康统计中心（NationalCenterforHealthStatistics）报告，脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因。腰椎疾病是常见病、多发病，对人们的工作和生活影响极大，其治疗亦十分棘手。目前情况是，坐骨神经痛已经成为脊柱病人群体中家喻户晓的名称，腰椎间盘切除术也成为全世界做的最多的手术之一。
对于可以保守的椎间盘突出病人，锻炼调整，无损为高。对于需要手术的患者，微创处理，微损为妙。在本期的骨医小灶中，黄鹏医师将详细介绍腰椎间盘突出症的多种治疗方法。
文章很长，建议收藏~点击文章结尾处的“阅读原文”即可查看——第三期III：腰椎间盘突出症手术治疗发展八十年。腰椎间盘突出症的微创治疗（四）在第三次小灶，我们讲述了腰椎间盘突出症的各种开放手术方法。开放手术可以直接减压，摘除突出物，彻底去除压迫原因，效果好，但也存在弊端，例如创口大，要剥离肌肉和韧带，切除椎板，破坏脊柱稳定性，干扰椎管和神经，再次手术非常困难，住院数天，恢复时间长等。
现代外科的重要发展趋势之一是手术的有限化和微创化。随着医学科技的飞速发展，微创脊柱外科手术的研究已成为当今脊柱外科的热点。二十世纪九十年代以来，国内引进的各种国际微创治疗技术使椎间盘治疗达到了一个新的水平，其创伤微小、安全，逐渐引起广泛的重视。一些微创手术开始广泛应用于临床，如溶核、切吸、椎间盘镜等。微创方法治疗腰椎间盘突出症成为重要的补充，并有逐渐兴起并替代一部分开放手术的趋势。本次小灶，我们共同复习一下治疗腰椎间盘突出的各种微创方法。
微创方法大体上可以分为介入治疗和微创手术两大类。
介入治疗：微创介入治疗已有很长历史，患者一般可在保持清醒的状态，局部麻醉下经皮肤用很细的穿刺针刺入腰椎间盘内。所有介入治疗都是在X线的透视下进行的，最主要的机理是通过髓核的收缩间接减压减轻神经的压迫，可以有效的缓解症状，明显减轻疼痛。间接减压，靠自然回缩，不能彻底清除疝出和修复组织，对于包容性、轻度的膨出和突出有效。该类方法较简单，但效果不明确。
微创手术：适用于各型突出症，属于直接减压，摘除突出物，彻底去除压迫原因，效果快速，明显，保持脊柱结构和稳定性。
（一）介入治疗技术1.椎间盘化学溶解术（chemonucleolysis）
椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用，使髓核或突出物降解，缓解神经根的刺激和压迫达到治疗目的。国外起始于六十年代。我国从70年代开始应用，年通过卫生部组织的临床4期试验，是一种疗效确切的治疗方法，目前仍在临床广泛应用。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。
胶原酶溶核优缺点的分析：
胶原酶溶核是采用胶原酶注射选择性溶解髓核内的胶原纤维的一种微创介入疗法，为国内外一致公认的免除开刀治疗腰椎间盘突出的有效手段之一。其创伤小、操作简单、并发症少等特点，曾一度成为治疗椎间盘突出症的首选微创治疗方法，随着治疗研究不断深入，其不足之处也越发明显。有三点值得重视：
一．穿刺必须正确到位，即必须穿刺到椎间盘内或突出椎间盘周围（穿刺针与突出物接近），这提高了对穿刺技术的要求。
二．胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和，才能有效地溶解突出物。如果只将胶原酶注射到硬膜外前后间隙，保证胶原酶在突出物的局部或周围聚集或达到足够的浓度，才能有较好的疗效。
三：胶原酶作为一种蛋白质，只有在适宜的PH值和温度下才能发挥活性，失去这两个基本条件，酶的活性将大部分或完全丧失。关于胶原酶的保存，由于胶原酶水溶液在常温下不稳定，必须以低温保存，因此胶原酶都是冻干制剂。如果在常温下放置6小时则活性会下降75%。
在治疗精度的选择上，由于胶原酶流动性较强，注射到盘内无法控制或预测其扩散的范围，因此对正常的髓核组织也的损伤。如果剂量或浓度掌握得不够准确，则可能造成大量正常髓核组织的丢失，从而严重影响到脊柱的稳定性。
2．经皮椎间盘切吸术（percutaneouslumbardiscectomy，PLD）
PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除引起神经根损害的张力机制。临床报告随机对照研究优良率不足70％，适应证只有10～15％。需手术患者可适于此技术，但操作盲目性大，术中出血较多、术后复发率高。该方法在影象监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而减低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。
经皮切吸术的优缺点分析：
年Hijidata首次经皮穿刺椎间盘摘除术后，随着介入放射学发展，经皮切吸治疗椎间盘突出的研究也不断发展。研究证明，切吸出部分椎间盘髓核组织具有减压、排空、还纳的作用。椎间盘髓核切吸器从侧后方穿通纤维环，并切除部分髓核组织，使椎间隙内的压力减低，压迫外层纤维环的髓核组织减少或消除，突出的髓核组织及外层纤维组织和后纵韧带出随之回缩还纳，从而减轻或解除了对神经根压迫，达到治疗目的。
经皮穿刺椎间盘切吸对于治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的，与外科手术治疗的效果相类似。由于对适应症掌握不同和检查手段各异，各家报道的成功率自67%-96%不等。最大的优点在于克服了外科手术引起神经根粘连及硬膜外纤维化等所造成的继发性腰腿痛；其次是相对外科手术，经皮切吸对机体创伤小，康复快、操作简便、手术合并发症少。
但是，做为一种微创的治疗手段，经皮切吸术的工作套3mm以上，有的甚至超过6mm。因此用精度较差的X线电视监测穿刺过程的盲目性较大，难以避开重要的血管、神经及脏器。国内外有出现严重并发症的报道，如腰大肌血肿、大血管损伤、神经损伤、腹腔脏器损伤及切吸器断入间盘内等，因此其穿刺的准确性严重依赖CT等精密的影像学设备。同时，由于其大创伤性，增加了病人的痛苦，也大大增加了术后感染的几率。因此，医院，这种治疗方法因此难以得到普及。
经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症：
1）术后椎间盘炎；发生率在1%左右。其原因主要是由于创伤较大，而椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱，加大了感染的可能性；其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严、在非专用X光机房进行操作，室内空气消毒不足，也是其不可忽视的因素。
2）术中出血、神经根、血管及肠道的损伤：与穿刺直径过粗、穿刺手法不熟练有关。
3）脊柱失稳：和髓核组织量丢失有关。
