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脊髓手术解剖学TheNeurosur
脊髓是椎管内纵行的神经结构，是神经冲动传至身体神经末梢或由神经末梢传出的通路。脊髓始于枕大孔向尾侧延伸，大约在第一腰椎水平终于脊髓圆锥。
脊髓长45cm，由于胚胎发育时脊髓与椎管生长速度不一致，导致脊髓的长度短于椎管。因此，为了维持建立节段性的联系，胸腰段的脊神经根必须伸长在椎管内下行一段距离，才能到达各自相应的椎间孔。
上颈段的脊神经根近乎平行于其对应的颈椎节段进入椎间孔；下颈段和上胸段的神经根则向下斜行1~2个椎体节段后出椎间孔；腰骶部的脊神经根则垂直椎体方向走行数个脊椎节段排列成马尾神经。
脊髓是前后略扁平的圆柱体。它顺应椎管的生理曲度，并形成两处膨大，即“颈膨大”及“腰膨大”。这两处膨大是上下肢相关的运动神经元聚集的地方。颈膨大自脊髓第4颈节至第2胸节，腰膨大的位置与腰椎的后三个节段密切相关。最终，脊髓圆锥平第一腰椎水平，向下延为50多根长度小于3cm的细丝样结构。
脊髓容纳于可弯曲活动的脊柱形成的椎管内。脊膜是覆盖于脊髓表面的最外层膜性结构，厚约0.8mm，富含胶原蛋白及弹性纤维。在脊髓水平脊膜有三层结构，有别于颅内硬脑膜的两层。脊膜的最内层是颅内硬脑内层向椎管内的延续；中间层是硬脑膜外层的延续；最外层则是颅骨骨膜的延续。
在脊髓的背膜中，最外层或者说骨膜层并没有与中间层粘附在一起，这就形成了解剖上的硬膜外腔，其内包含静脉与脂肪组织。硬脊膜覆盖整个椎管止于第1-2骶椎水平形成硬膜囊包裹着脊髓。
蛛网膜松散地附于硬脊膜下方，包裹着充满脑脊液的蛛网膜下腔。蛛网膜同样向下延伸至硬膜囊，同时被覆脊神经至根袖，在此与硬脊膜融合。
在蛛网膜下腔，有前文已经描述的几个分隔，特别是在脊髓后方的空间中，有自蛛网膜至软脊膜的脊髓背外侧或背侧纵行的分隔，将蛛网膜下腔分为左右各半。该分隔逐渐缩窄，在颈部及脊髓圆锥处相通。从手术的角度看，这些脊髓背侧或后方的分隔使得髓外的肿瘤易于从脊髓分离。
软膜是包裹脊髓的诸多膜结构中最里面的一层。它是蛛网膜下腔与血管周围间隙的屏障。软脊膜形成21对凸起，并以此牢固附着于硬脊膜，这21对凸起称之为“齿状韧带”。齿状韧带伴行脊髓全长直至圆锥水平止于末节胸神经根与第一节腰神经根之间。
齿状韧带呈三角形，基底附于脊髓表面，凸起的尖端向背侧2mm、头侧3mm进入椎间孔。其恰好位于脊髓腹侧与背侧的神经根之间，颈椎的齿状韧带较厚，随脊髓下行，齿状韧带的强度也随之下降。
Figure 1: Diagram of the cross section of the spinal cord andmeninges. The arachnoid layer is attached to the dura. Theintermediate layer attaches to the arachnoid and pia mater. Aposterior dorsal septum is easily identified. Denticulateligaments are shown bilaterally.
图1：脊髓与脊膜横断面示意图。蛛网膜附于硬脊膜内面，中间层与蛛网膜和软脊膜相连，后背分隔很容易辨认。显示双侧齿状韧带。
Figure 2: Photograph of a cadaveric specimen afterthoracolumbar laminectomy and midline dural incision. There isa marked change in SC vascularity from the thoracic (left side ofphoto) to the lumbar SC (right side). The dorsal roots have anoblique trajectory toward the intervertebral foramina. Denticulateligaments are positioned anterior to the dorsal roots and have atypical bright white appearance.
图2：行胸腰段椎板切除和硬脑膜中线切开后的尸体标本照片。从胸段（图左侧）到腰段（图右侧）的脊髓血管有一个显著的变化。背侧神经根斜行走向椎间孔。齿状韧带位于背侧神经根前方，外观呈明显的亮白色。
齿状韧带对维持脊髓在椎管内的稳定性起着一定的作用。与以往的理念不同，齿状韧带主要限制了脊髓头-尾方向的运动，特别是抵抗尾部的压力；但是其对脊髓在前后方向的移位并没有明显的限制作用。
软脊膜末端向下延伸为终丝，将脊髓圆锥与尾骨连接在一起。终丝是脊髓末端纤维化的结果。通常情况下，终丝可被分为明显的两个部分，即硬膜内的部分（止于硬膜囊，称为内终丝）、硬膜外的部分（称为外终丝或尾侧韧带）。
在组织学上，内终丝与硬膜囊的纤维融合，而后再向外延续的部分称为外终丝。从生理学角度，而且经过尸体牵拉和弹性测试，证实终丝同齿状韧带一起对脊髓圆锥抵抗外力牵拉起保护作用。
Figure 3: Photograph of a cadaver specimen demonstrates theanatomic relationships of the cauda equina. Typicalanastomoses are observed, especially between the dorsal rootson their way to the intervertebral foramina (dural sleeve). Thefilum terminale internum is also marked. Note the difference inthe color of the filum versus the cauda equina.
图3：尸体标本照片显示马尾神经丛的解剖结构。可观察到背侧神经根之间有明显的吻合，尤其是在这些神经根走向椎间孔（硬膜袖套）的行程中。已标记出马尾终丝。注意马尾终丝与马尾神经之间的色泽差异。
Figure 4: Intraoperative photograph illustrating the caudaequina. Radicular arteries and the artery of the filum terminale(black arrows) are also noted.
图4：马尾神经术中照片。注意标记的根动脉和终丝动脉（黑箭头）。
断层解剖
脊髓内含纵行柱状的神经核团（灰质），并被上下行的纤维束（白质）包裹。在轴位断面，灰质显现为H形结构，其突出的部分被称为前角（前方）、后角（后方），在某些节段有侧角（侧面）。各角之间的分隔又将外部的白质分为前、后、侧柱（索）。
脊髓的每个节段都有一个腹侧和背侧的神经根。共有31对脊神经（8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经、1对尾神经）。从脊髓前角发出穿出前外侧沟的几根运动性神经根丝汇集成前根。胸节及上腰节的侧角发出交感神经节前纤维并终于自主神经节。与之类似，在腰2-4节段水平，有副交感神经节前纤维发出。
背侧的感觉传入纤维经后外侧沟进入脊髓后角。脊髓表面较深的沟裂在其腹侧（前正中裂）和背侧（后正中沟）。此外，自上胸髓以上，后柱被后中间沟分成两半。
脊髓中间有中央管纵贯全长。中央管形成于残余的神经管中央腔，由室管膜细胞围成，其内充满脑脊液。灰质前联合和后联合环绕中央管。
灰质的各角由体部的纤维投射组成，包含多种不同功能的神经元。因此，支配躯干肌肉的运动神经元一般定位于前角；控制远端肢体运动的运动神经元则多分布在侧角；支配近端肢体肌肉的运动神经元则分布在二者之间。
根据突触传入及传出性质，脊髓后角神经元形成分层。浅层接收外部感受器传入的感觉信息：如痛觉、温度觉、轻触觉，并经对侧的脊髓丘脑束上行。深部的板层与本体感觉相关，信息经同侧的脊髓小脑束上行。颈节的后角也包括三叉神经脊束核。
脊髓的白质主要由与运动或感觉功能相关的纤维束组成。随着脊髓节段的上升而膨大的后柱，包含了更多的突触进行传递精细触觉、振动觉以及来自下肢（内侧的薄束）、上肢（外侧的楔束）的本体感觉信息。侧柱包含两个主要的上行传导束，即脊髓丘脑侧束和脊髓小脑束，以及一个下行传导束，皮质脊髓侧束。脊髓丘脑前束和皮质脊髓束位于前柱。
脊髓丘脑束传递对侧肢体的粗触觉、痛觉及温度觉信息。有两个形态学细节值得我们进行深入地讨论。第一，最初的突触联系发生在脊髓后角，在这里二级神经元产生轴突，上行2-3个脊髓节段后通过前联合交叉至对侧。第二，骶节的纤维束排列较颈节处更加靠近侧方，从而解释了在脊髓中央病变时骶部的感觉往往得到保留的现象。
主要从初级运动皮层（中央前回）而来的纤维下行至延髓末端交叉至对侧形成皮质脊髓侧束。少量未交叉的纤维在同侧继续下行为皮质脊髓前束，仅在突触水平发生交叉，与对侧脊髓前角的神经元发生联系。皮质脊髓前束参与躯干肌及近端肢体的控制。
皮质脊髓侧束与脊髓丘脑束有类似的分布位置，骶神经纤维位于侧方。在临床中，颈髓受压后下肢的运动功能最先受累。其他几条神经束在此也有提及，尽管临床上很少涉及。
Figure 5: Major white matter tracts, ascending (top illustration)and descending (bottom illustration), are noted. In other words,orange tracts are descending pathways and blue tracts areascending pathways.
图5：主要白质传导束示意图，升支（顶部插图）和降支（底部插图）。换句话说，橙色传导束是降支，而蓝色传导束是升支。
脊髓的血管解剖
供应脊髓的动脉网络较之大脑更为广泛和复杂。脊髓的动脉来源于椎管外由主动脉的节段动脉发出的分支，不仅为脊髓提供血供，也为神经根、硬脊膜及椎旁肌肉提供血运。
每一节段动脉包含一个腹侧支和背侧支。背侧支发出了脊髓支，脊髓支再分为椎体后动脉（椎管前方）、椎板前（椎管后方）以及根动脉。当根动脉为每个节段的神经根及脊膜供血时，被称为根脊膜动脉。
另外，如果这些脊髓血管参与组成脊髓血管网，那么供应脊髓前动脉（ASA）的动脉，最好定义为根髓动脉；而供应脊髓后动脉（PSAs）以及脊髓表面血管网的动脉则最好被定义为后根髓动脉或根膜动脉。
不同的区段由不同的节段动脉为脊髓及脊神经节提供血供。在颈部区域，为椎动脉、颈升动脉及颈深动脉；在胸部区域，为肋间动脉；在腰部，为腰动脉、髂腰动脉和最低腰动脉；在骶尾部，由骶外侧动脉加入这一动脉网。
Figure 6: Diagram of the spinal cord vascular anatomy. Pleasesee text.
图6：脊髓血管解剖示意图。参见文章。
Figure 7: Diagram of the spinal cord vascular anatomy in across-sectional view. In this sketch, anterior and posteriorradiculomedullary arteries create a 治癜风自愈方法中科助力健康中国
