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科室学习讲座小儿脊柱肿瘤
小儿脊柱肿瘤
最常见的小儿硬膜外脊柱肿瘤是生长在硬膜外和椎体上，原发或者转移而来，一般是原发于脊柱骨性结构的骨肿瘤。由于硬膜外空间的肿块，大约3-5%的小儿全身性癌症会发展为脊髓压迫，小儿的硬膜外脊柱肿瘤在组织学上有很大的差别。5%以上的小儿脊柱外恶性肿瘤会出现脊柱转移，造血系统肿瘤像白血病、淋巴瘤也会出现硬膜外空间的种植。脊柱周围软组织肿瘤和局部侵犯脊柱的肿瘤（包括神经节细胞瘤和神经母细胞瘤）都是来自脊柱周围自主系统。软组织肉瘤同样也可以通过直接扩散或者转移来侵犯硬膜外空间。最后，原发于脊柱骨本身的肿瘤包括很多病理类型，骨样骨瘤、骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、朗汉斯细胞增生症、尤文肉瘤等。
流行病学
在北美，癌症是15岁以下儿童的第二大死因。虽然大约50%的小儿恶性肿瘤来源于造血系统，但仍有20%的小儿癌症侵犯中枢神经系统。相比于成年人，小儿脊柱和脊髓肿瘤总的发病率很低，小儿脊柱特殊部位的肿瘤发病率与成年人也不同。
临床表现
儿童的硬膜外肿瘤最常见的症状是疼痛，达到约96%。肿瘤相关的疼痛通常是局限的、夜间为著、可痛醒、疼痛逐渐加剧、与活动无关。局部侵袭或者恶性肿瘤的一个显著信号就是短期内疼痛迅速加剧或者严重疼痛。然而，如果病人非常小，特别是学龄前儿童，疼痛可能不会有效的表达。因此，疼痛可能表现为易怒或者拒绝走动。由于交流的限制，小儿的诊断经常会被延迟直到更明显的神经损害出现，因此，肿瘤的生长其实要在诊断更之前。RaffelandEdwards回顾了一些小儿的脊柱内肿瘤，发现虚弱在67%以上的儿童为主要症状。脊柱肿瘤还有一些其他的临床表现，包括反射改变49%，感觉改变30%，异常的脊柱弯曲28%，肌肉萎缩19%，肌无力14%，肌肉痉挛13%，脊柱周围肿块12%，斜颈8%。有区域性疼痛症状的儿童经常有典型的不涉及脊柱的临床表现。例如，胸椎病变神经根受压导致的疼痛经常表现为腹部疼痛而被误诊。因此，儿童的颈部僵硬和斜颈也应考虑颈椎肿瘤的可能。
40%以上的儿童脊柱肿瘤会发展为脊柱畸形，可能是由于肌肉对疼痛的反应或者不对称的椎体破坏。骨样骨瘤和骨母细胞瘤的患者脊柱侧凸被认为是肌肉对疼痛的反应。弯曲的尖通常位于肿瘤水平，损害通常局限于畸形的凸侧。不对称的椎体破坏导致的畸形更常见于郎汉斯组织细胞增生症、骨肉瘤或者其他溶骨性肿瘤。
神经源性肿瘤
神经源性肿瘤起源于神经胚胎细胞前体细胞，包括神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、星形胶质细胞瘤。神经母细胞瘤被认为是最低分化、最恶性的，而星形胶质细胞瘤被认为是分化最好、最良性的。在所有的小儿恶性肿瘤中，神经母细胞瘤居第四位，大约占所有小儿恶性肿瘤的8%，而且是儿童引起硬膜外压迫的最常见原因。神经母细胞瘤好发于3岁以下的儿童，10岁以上很少发生。因为神经母细胞瘤被认为起源于胚胎的神经胚胎细胞前体细胞，它们通常分化为成交感神经细胞。好发部位主要是腹部（肾上腺40%，椎旁25%）、胸椎15%、骨盆5%、颈椎3%、其他12%。婴儿通常发生于胸椎和颈椎，大点的儿童通常表现为腹部肿块。
组织学上，神经母细胞瘤是由密集的富含纤维血管组织基质的小圆细胞组成。使用电子显微镜观察，在细胞质中他们拥有一个特征性的密集的神经内分泌核心颗粒。这些颗粒含有儿茶酚胺香草扁桃酸(VMA)和高香草酸(HVA),这些在至少65%的病人的血清和尿液中是升高的。在组织学上神经母细胞瘤应该与尤文肉瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、和Askin’肿瘤相鉴别。在非常小的儿童中，神经母细胞瘤可能会退化成组织学上更成熟的星形胶质细胞瘤。临床表现通常包括儿童腹部或胸椎旁肿块，有或没有相应的脊柱侧凸。神经压迫导致的截瘫并不少见,大约发生在10%的病人。儿童神经母细胞瘤还表现出多种症状，发病率为2%到3%，最值得注意的opsoclonus-myoclonus-ataxia综合症，可能是由于抗神经抗体的原因。
影像学上，病变是多样的，其形态经常是哑铃状的，因为他经常在椎旁和脊柱内都有。85%的病人CT表现为增强的椎旁肿块，伴或不伴有硬膜外扩散，并最后出现钙化。病变可能通过椎弓根侵蚀神经孔和肋间隙，并累及的肋骨。核磁共振成像通常表现为T1WI低信号或者等信号，T2WI低信号到高信号。虽然核磁共振被认为是最好的用于诊断和术前规划的影像学工具，但核医学技术也是重要的分期和治疗监测工具。特别是含有儿茶酚胺的交感神经细胞对MIBG的吸收是非常敏感的。骨髓浸润也很常见，因此骨髓穿刺被推荐用于确认诊断和分期。
脊柱神经母细胞瘤的治疗需要综合治疗,包括化疗,手术,放疗和激素治疗。对于比较局限的肿瘤,手术可能是最佳的治疗方式。如果已经扩散，应该先进行化疗。手术应该尽可能的完全切除病变，特别是比较局限的病变，已达到治愈的目的。在这种情况下，单纯椎板切除术很难达到目的，不管前路、后路、还是前后路联合，都应予以考虑，在减压的同时尽可能完整切除肿瘤。
总体5年生存率约为婴儿83%，1到5岁的儿童55%,，5岁以上的儿童40%。良好的预后因素包括病变局限、年轻、组织学成熟的神经节细胞，超二倍体的DNA等。不利的预后因素包括4期病变、眼部受累、HER2致癌基因超表达,NSE/LDH/血清铁蛋白增加,尿HVA/VMA增加,1p染色体缺失等。
肉瘤
尤文肉瘤
尤文肉瘤是小儿脊柱肉瘤中最常见的，尤文肉瘤占所有骨肿瘤的6%，其中5-10%原发于脊柱，在白种人15岁以下儿童中的发病率大约为3/。尤文肉瘤主要侵犯椎体，也可起源于周围软组织，其中一半以上的肿瘤发生于骶骨，其次是腰椎。发生在脊柱的尤文肉瘤多发生在男性，90%发生在20岁以前，很少发生在非洲黑人和中国人。
脊柱尤文肉瘤的临床表现主要是局限性的疼痛和相应神经受压部位的神经症状。全身性的表现包括发热、体重减轻，伴随白细胞增多、血沉增快等，这些经常导致误诊为骨髓炎。影像学典型表现为椎体中心或者骶骨上“虫蚀样”的骨破坏，50%以上的病人可能有骨外的非钙化的软组织肿块。像这种溶骨性的病变可以导致扁平椎，但它不像骨髓炎一样椎间盘的高度是好的。MRI更容易发现椎旁的肿块，特征性表现为T1WI低信号T2WI高信号。
通常需要手术来明确诊断或者神经减压，15-50%的病人可以发现远处转移，比如肺、淋巴结或者其他骨骼部位。尤文肉瘤的预后比较差，可能是由于完整切除的难度比较大。单纯手术或者放疗被认为是无效的。因此综合治疗在过去30年明显提高了病人的生存率，而且最近的研究显示其5年和10年生存率分别为49%和36%。由于脊柱的尤文肉瘤通常存在神经压迫，所以减压手术通常是必需的。
如果可能，手术之前应该先行化疗，手术的目的是扩大的根治性的切除肿瘤。放疗主要用于手术无法切除的部位、或者对化疗不敏感的病人。病变局限、轴性肿瘤、年龄小于15岁的病人预后较好。局部复发、扩散、治疗并发症也非常常见。
横纹肌肉瘤和其他肉瘤
另外一种可以侵及脊柱的肉瘤是横纹肌肉瘤。它通常是直接侵犯或者转移而来。如果可能，应尽可能的扩大切除，因为局部控制对于儿童的预后是最重要的因素。对于这种侵袭性肿瘤最初的目标是完整切除，但辅助性化疗仍然受益颇多。其他肉瘤包括滑膜肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、恶纤组等。其他小儿肿瘤接受放疗的病人也可能发展为侵犯脊柱和骶骨的放射相关性肉瘤。股骨和骨盆的放疗可以导致典型的腰骶部肉瘤，不要误认为是原发肿瘤的局部复发。
原发性骨肿瘤
儿童原发于骨的肿瘤比较少见，包括骨样骨瘤、骨母细胞瘤、骨软骨瘤、ABC、朗汉斯细胞增多症（嗜酸性肉芽肿）。
骨样骨瘤和骨母细胞瘤
他们都是良性肿瘤，占所有良性肿瘤的3%和1%。他们的组织结构是一致的，分类主要取决于肿瘤的大小，小于1.5cm的称为骨样骨瘤。他们绝大多数侵犯椎弓而极少侵犯椎体。主要发生在10岁-20岁。骨样骨瘤中大约有10%发生在脊柱。腰椎59%、颈椎27%、胸椎12%、骶椎2%。发生在脊柱的骨样骨瘤病人有70%会发生疼痛性侧弯，凹侧在肿瘤的对侧。一半的病人有病变部位的疼痛，一半的病人有根性痛。步态改变、肌肉萎缩、斜颈也可以出现。病人有典型的夜间疼痛加重，应用阿司匹林或NSAIDs的消炎镇痛药后疼痛明显减轻。因为小的病变通常会被遗漏，理想的影像学检查是1mm的螺旋CT，结果包括一个孤立的射线可透过的区域,称为中央病灶，被反应性硬化包围。MRI显示T1WI和T2WI低或等信号的病灶。放射性核素骨扫描也是一个可靠的筛查方法，可以显示明显的核素浓聚。
虽然不如骨样骨瘤常见，但相对于躯干骨的其他部位，骨母细胞瘤发生在脊柱的比例高达40%。它好发于脊柱的后部，特别好发于横突。在脊柱的发病率依次为颈椎40%，腰椎25%，胸椎20%，骶椎15-20%。骨样骨瘤趋向于一个良性的进程，而骨母细胞瘤如果不处理的话更趋向于恶性进展。可以通过手术局部病灶切除来达到减压和缓解疼痛的目的。CT引导定位有助于小的骨样骨瘤的治疗，而术前栓塞则对大的骨母细胞瘤有益。局部切除一般就足够，但如果病灶未被切除干净，两者都可能局部复发。对于典型的骨母细胞瘤，其复发率大约为10-15%，但侵袭性的骨母细胞瘤其复发率可高达50%。
骨软骨瘤
骨软骨瘤是一种软骨覆盖的骨性突起，可以发生在骨骼的任何部位。在脊柱的发生率不到5%，典型的发生在棘突和横突。大部分发生在颈椎，C2最常见。好发年龄10-30岁，大部分病人表现为无痛的、可触知的肿块，然而神经症状、脊柱侧凸、发生在咽部的肿块继发的吞咽困难、声音嘶哑等也可出现。有部分病人为遗传性的多发的骨性突起，这类病人被称为骨软骨瘤病。他们一般在5岁左右被诊断，大部分在12岁左右被确诊。理想的影像学检查是MRI，在T2WI显示一个蘑菇样的高信号的软骨帽。如果有症状，可行手术切除，局部复发率少于2%。尽管单发病变向软骨肉瘤恶变的发生率不到1%，但有骨软骨瘤病的病人其恶变率可高达3-5%。
动脉瘤样骨囊肿
动脉瘤样骨囊肿是一种良性膨胀性生长的病变，壁薄、空腔内充满血液，发生原因不详，大约占所有原发骨肿瘤的1-2%。80%的病人发生在20岁以下。他们逐渐表现为单发的扩张的囊性病变，其内含纤维-骨质网络、巨细胞等。CT和MRI表现为膨胀性生长的、多房的、椎旁肿块，内含液液平，后者是由于囊内出血所致。70%以上的病人最初的表现为局部疼痛，夜间为著，只有约20%的病人可触及肿块。脊髓和神经根受压也常见，发生率分别为29%和18%。由于病变的突然扩大可以导致神经症状突然加重。
治疗包括栓塞和手术切除。由于病变血供丰富，术中或者经皮穿刺时都可能遇到大出血。因此，建议术前行血管造影或栓塞治疗。复发率可达30%，特别是手术切除不干净的病人。对于切除范围大的病人，需行脊柱内固定。对于不能完全切除的病变，建议行放射治疗，但要警惕放射相关肉瘤变的可能。
朗格汉斯组织细胞增多症/嗜酸性肉芽肿
尽管LCH被认为是一种炎症性改变，但在小儿脊柱病变的鉴别诊断中应考虑到。它主要发生在儿童，成年人少见，临床症状急剧。这种病变具有破坏性、溶骨性，可导致椎体压缩性骨折，肿块也可进入椎管引起压迫。理想的影像学检查包括MRI和CT，MRI可以评估硬膜外压迫的程度，CT可以评估骨破坏的程度。对于早期病变，主要考虑保守治疗，因为病变通常在3个月后出现退变并在2年内溶解。对于那些保守治疗失败，出现明显的骨质破坏、肿块逐渐增大的病变，应考虑行综合治疗，包括病灶刮除，融合或不融合，放疗，化疗。
脊索瘤
脊索瘤被认为是椎体内残留的脊索组织发展而来。这种病变很少发生在儿童，特别是小于10岁的孩子。在小于25岁的脊索瘤病人中，大约1/3发生在颅底，1/3发生在脊柱的运动节段，1/3发生在骶椎。
影像学典型的表现为CT示溶骨性破坏，MRI示向脊柱外扩散的软组织肿块。大部分脊索组织内的空泡细胞在T2WI显示高信号。因为对脊髓和马尾的压迫，也可出现神经症状。最好的治疗方式是彻底切除，因为局部复发率非常高。如果很难彻底切除，应进行辅助放疗。
脊柱的先天性畸胎瘤
畸胎瘤是由残留的三个胚层的细胞发展而来的良性肿瘤。脊柱的畸胎瘤大部分发生在骶尾部。它可以是孤立的也可以与其他肛肠畸形、Currarino三角的尾部发育不全并存。很少发生在脊柱的其他部位，也可以与一些其他脊柱畸形并存，包括先天性脊柱裂、部分骶骨发育不全、半椎体、脊柱纵裂等。
骶尾部的畸胎瘤是最常见的先天性肿瘤，这种肿瘤大部分在孕期或者出生就能被诊断出来。根据组织病理学分类分为成熟的、未成熟的、恶性的。成熟的畸胎瘤与薄壁组织、肥胖、高钙血症有关。未成熟的畸胎瘤脂肪组织缺乏，生长率高，而且可能发生转移。大多数婴儿期和幼儿早期的畸胎瘤都是良性的。然而，其有恶性转化的趋势。最好的治疗就是彻底切除。早期诊断、彻底切除的新生儿骶尾部畸胎瘤大都有较好的预后，长期的生存率和较低的复发率。然而胎儿期诊断的骶尾部畸胎瘤在围生产期有较高的风险和死亡率，肿瘤血管的改变会导致血流动力学的改变。手术切除、肿瘤栓塞、放疗、激光消融等均已应用于此小儿肿瘤。
非典型畸胎瘤是一种较少见的先天性的中枢神经系统肿瘤，具有很强的侵袭性和恶性程度。这种肿瘤的组织学特点是一种杆状细胞，包含或不包含混合的上皮细胞、神经上皮细胞、干细胞。这种肿瘤最常见位于盆腔的后部。发生在脊柱的这种畸胎瘤更少见，目前全世界仅报道了12例。大都发生在椎管内、硬膜外。对于这种高度恶性的肿瘤，手术、放疗、化疗等综合治疗是必须的。尽管如此，其预期寿命不超过12个月。
尾骨后方的非典型畸胎瘤
总结
小儿脊柱肿瘤的治疗取决于其发生部位、涉及范围、生物学行为。偶然发现的良性肿瘤一般不需要活检或者手术治疗也能有一个很好的自然病程。随着年龄的增长会逐渐缓解。但这些病人需要密切随访，以免发生侵犯。有些病例需要通过手术减轻症状或者明确诊断。具有局部侵犯性质良性肿瘤的小儿患者，例如骨母细胞瘤和ABCS，就需要行手术切除以获得治愈。虽然扩大切除可以降低复发率，但这种扩大手术相关的并发症可能弊大于利。
小儿脊柱恶性肿瘤的治疗非常困难，需要多种手段相结合。对于局部侵袭怀疑有恶变的肿瘤应行活检。因此，经腔道入路应该避免，例如经口、经直肠。活检部位应该在皮肤准确标记，以为可能进一步行整块切除做准备。如果已经确定是恶性肿瘤，手术前应先行化疗，以使肿块尽量缩小，尽量明确肿瘤边缘以行整块切除。手术后也应行化疗以消除可能的微型转移，对于那些无法完全切除边缘的肿瘤术后放疗也是必须的。最后，现在的器械发展可以给复杂的脊柱提供很好的稳定性，甚至可以应用于行脊柱肿瘤切除的很小的小儿。
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