一个脊柱医生对肖氏手术的疑惑

一个脊柱医生对肖氏手术的疑惑

肖氏手术（Xiaoprocedure）是肖传国教授最早提出并应用到临床，其目的是建立一个“人工体神经—中枢神经--自主神经反射弧”（artificialsomatic–centralnervoussystem–autonomicreflex）（也称为“皮肤-中枢神经-膀胱反射通道”（skin-centralnervoussystem-bladderreflex））（国内称为“肖氏反射弧”），通过修改脊髓反射弧而控制排尿。用于治疗脊柱裂或脊髓损伤引起的神经源性膀胱排尿障碍。

（图片来自Gomez-AmayaSM,NatRevUrol.）

具体方法是：切断一侧体神经的腹侧运动神经根（通常是腰5或者骶1前根）和控制膀胱逼尿肌的自主神经腹侧副交感神经根（通常是骶2或/和骶3前根），将体神经根前根的近端与自主神经根前根的远端吻合，保持体神经（L5或S1）后角神经根完整无损。通过刺激体神经（L5或S1）相应的皮肤区，神经冲动从神经（L5或S1）后角神经根传入。激发神经（L5或S1）前角神经元发出动作电位，由神经（L5或S1）前角神经根通过脊髓传到吻合的体自主神经纤维（S2或S3），再传到膀胱引起逼尿肌收缩，到达可控排尿的目的。也就是说，患者接受手术后，只需搔抓相应的皮肤，就可以自主控制排尿。

我是一个脊柱外科医生，对脊髓损伤病人算得上首诊医生，但脊髓损伤后神经源性膀胱排尿障碍的问题会转科到更专业的神经康复或泌尿外科医生处理。我自己也做一点脊髓损伤的基础研究，主要是神经元死亡的信号转导和神经保护，不涉及神经源性膀胱方面的问题，对肖氏手术的理解远不如神经解剖学家、泌尿外科医生和神经外科医生。

我理解的细化肖氏反射弧是这样的：皮肤刺激→感受器→感觉神经纤维→脊神经后根→脊髓后角感觉神经元→脊髓中间神经元→脊髓前角神经元→脊神经前根（供体）→吻合口→自主神经前根（受体）→副交感神经纤维再生→副交感神经突触→副交感神经干→副交感神经干节后纤维→膀胱神经肌肉终板。在如下的环节中，根据我的知识水平，我无法做出准确的判断，希望得到专业人士的解答和指导。

(图片来自网络)

1.皮肤刺激→感受器→感觉神经纤维→脊神经后根→脊髓后角感觉神经元环节。神经反射包括浅反射、深反射、病理反射，下肢的浅反射包括：腹壁反射（T7-T12，肋间神经）、提睾反射（L1-2，闭孔神经传入，生殖股神经传出）和肛门反射（S4-5，肛尾神经）；下肢的深反射包括：膝反射（L2-4，股神经）、踝反射（S1-2，胫神经）、和髌阵挛、踝阵挛；下肢的病理反射包括：巴宾斯基（Babinski）征、奥本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）征和查多克（Chaddock）征。也就是说，下肢这些部位的刺激下，神经冲动和神经反射才强烈。肖氏手术大多数采用搔抓相应（L5或S1）的皮肤刺激，Lin报道了采用跟腱反射的刺激(Lin,JNeurosurgSpine)，Xiao的文章报道了电刺激神经纤维可引起吻合口下方神经纤维电位（Xiao,Paraplegia）。Q1：肖氏手术的皮肤刺激能否引起足够的神经冲动？

（图片来自Xiao,Paraplegia）

2.脊髓后角感觉神经元→脊髓中间神经元→脊髓前角神经元环节。神经反射弧中传入神经与传出神经并不是同根神经，如膝反射的传入神经根是L3而传出神经根是L2/3/4，巴宾斯基征的传入神经根是S1而传出神经根是L5S1。也就是说，脊髓中间神经元接受脊髓后角感觉神经元的神经冲动后，不但与同根神经元形成突触联系，也与上下神经元形成联系。Q2：肖氏手术的皮肤刺激有多大比例神经信号传导到同节段前角神经元？

（图片来自网络）

3.脊髓前角神经元环节。当神经轴突切断（axotomy）后，相应的神经元会发生两个方面的变化：一部分神经元死亡（celldeath）和激发轴突再生(axonregeneration)。在外周神经损伤、脊髓损伤、脑损伤都有很多这方面的文献报道。但椎管内脊髓前根损伤（切断）后，我没有读到过脊髓前角神经元变化的文章。Q3:肖氏手术后脊髓前角神经元有多大比例的神经元死亡？在脊髓损伤和脊柱裂病情况下存活的神经元发生轴突再生的潜能有多大？

（图片来自网络）

4.神经吻合环节。显微外科吻合周围神经目前可以做到神经束膜和外膜的缝合，技术上说近端纤维找不到远端纤维的髓鞘，会发生假性神经瘤。肖氏手术吻合口远端神经纤维（受体前根神经纤维）主要是S2/3/4包含有体神经纤维（支配骨骼肌运动）（运动神经元支配）（骶丛）、副交感神经纤维（支配逼尿肌）（盆神经）和阴部神经运动纤维（支配尿道外括约肌）（运动神经元）（阴部神经）。副交感神经纤维由应该尽量多吻合副交感纤维。Q4：吻合口近端和远端的神经束数量相差多大？吻合远端神经纤维有多大比例的副交感神经纤维？吻合时需要鉴别副交感神经纤维吗？

（图片来自网络）

5.排尿骶神经根选择。排尿的脊髓中枢位于骶2～4段侧柱，其发出的S2-4骶神经根控制尿道扩约肌。在脊柱外科骶骨肿瘤切除术中保留骶神经根数目与扩约肌功能密切相关，双侧S2保留，50%患者保留扩约肌功能；双侧S2+单侧S3，多数患者保留功能；单侧S3保留，60%患者小便正常。Q5：肖氏手术中多数报道自吻合单侧S2或S3骶神经前根，吻合的神经根数目足够吗？

（图片来自郭卫，骨盆肿瘤外科学）

6.自主神经前根（受体）环节。神经根切断后，断端远断会发生华勒变性。包括远侧的轴突变性解体和髓鞘破坏，由雪旺细胞和巨噬细胞吞噬清除。Q6：肖氏手术中受体神经根为交感神经纤维，它的髓鞘或切断变性方式与周围神经或中枢神经纤维是相同的吗？

（图片来自网络）

7.副交感神经纤维再生环节。肖氏反射弧重建的方式是供体的自主运动神经轴突在副交感神经的髓鞘中芽生与延伸，轴突的再髓鞘化。Q7：虽然供体的运动神经和受体的副交感神经都是胆碱能神经，运动神经纤维能在副交感髓鞘中延伸吗？尽管Xiao和Wang做了电生理和逆行神经示踪发现神经再生(Xiao,EurUrol;Wang,NeurosciBull)，能否做再生纤维的BDA顺行示踪实验呢？

（图片来自Xiao,EurUrol）

（图片来自Li,Science）

8.副交感神经突触环节。S2/3/4的副交感神经的膀胱旁或膀胱内副交感神经节形成突触，释放乙酰胆碱递质。Q8：在外周神经轴突生长的速度是1mm/d，神经肌接头终板失神经后8月左右崩解，肖氏手术需要再生1年到1年半，副交感神经突触在这么长时间失神经会发生什么变化？再生的运动轴突与副神经节前纤维会重建突触联系吗？

9.副交感神经干→副交感神经干节后纤维→膀胱神经肌肉终板环节。膀胱副交感神经干节后纤维释放菸碱作用于神经肌接头的终板。Q9：肖氏手术需要再生1年到1年半，副交感神经干细胞这么长时间没有发生前神经冲动，神经干细胞会发生什么变化？神经肌接头终板是否会崩裂？

10.临床研究结果的差别。目前有9组肖氏手术的公开临床报道（未包括个案报道），病例量与有效率差别很大，也有一些争论(Xiao,JNeurosurgPediatr,)。除了手术技巧、伦理、循征方式等方面的争论外，一些人认为肖氏手术的有效病例主要是脊柱裂栓系松解的作用，表现在不断自主排尿，也表现在下肢肌力的增加，这是肖氏手术无法解释的。也有报道肖氏手术无效病例的病理检查没有发现神经纤维的生长（Tuite,JNeurosurgPediatr,）。Q10：能否请争论双方互相随访对方的病例呢？

再强调一次：由于我的知识结构和阅读量，本人没有能力判断肖氏手术的疗效，本文的疑惑在专业人士来看可能非常肤浅或者是错误的，仅作学术上交流。

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