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早孕期超声筛查知情同意书
早中孕期妊娠超声检查知情同意书
早中孕期妊娠超声检查是对妊娠时间在11周~13周+6天之间的胚胎或胎儿进行的一项超声检查。其主要项目是对此期间的胚胎或胎儿的生物学指标（即：CRL-头臀距、BPD-双顶径、NT-颈项透明层厚度、FL-股骨长度、YS-卵黄囊最大径）进行测量，对其头颅及脑部、脊柱、心脏等内脏、四肢、脐带插入口及其附着于胎盘位置、脐动脉根数、胎盘位置等等进行观察。
其具体的检查内容及其相应的临床意义有以下方面：
1.确定宫腔内有无孕囊，单胎还是双胎及其是否存活（如为双胎，此期确定其绒毛膜性最为准确，如绒毛膜性为单绒单羊，则确定两胎儿是否联体更为清晰）；
2.NT是否增厚（如＞3mm，其21-3体即唐氏儿、18-三体以及先心、颈部淋巴水囊瘤等异常的风险明显增加），（同时可排除严重的颈部淋巴水囊瘤、胎儿全身水肿—“太空人”）；
3.头颅颅骨光环是否存在明显缺损及异样物膨出（排除脑露畸形及严重脑及/或脑膜膨出），脑组织有无（排除无脑儿），有无分叶及脑中线贯穿情况（排除无叶及半叶型全前脑畸形）；有无明显鼻骨存在（唐氏儿75%以上无鼻骨）；
4.脊柱曲度及其连续性（排除严重开放性脊柱裂、严重半椎体畸形）；
5.四肢是否齐全（排除四肢包括明显手足缺失），活动度如何（排除明显四肢大关节挛缩），股骨长度及其他长骨形态（排除严重的软骨发育不全、成骨不全）；
6.心脏：心尖指向；四腔心是否存在（排除单心腔及完全性心内膜垫缺损），大血管是否交叉（排除大动脉转位），主动脉及下腔静脉连续性（排除严重大血管离断），胎心率及心律；
7.静脉导管多普勒频谱是否正常（评估心脏功能，且与染色体异常有关联性）；
8.胃泡是否存在（排除食管闭锁）、位置（排除内脏反位、右位心）；
9.脐带插入口：有无明显异常物（排除早期严重脐疝及腹裂，内脏外翻），脐带内是否两个脐动脉（除单脐动脉，50%单脐动脉与染色体异常存在关联性）；
10.胎盘位置与子宫手术后瘢痕的关系（确定是否子宫疤痕妊娠），胎盘下缘距宫颈内口距离；
11.脐带与胎盘附着关系（排除帆状胎盘、血管前置）；
12.生物学测值：CRL/BPD/FL预测胎儿宫内发育情况。
特别提示：1.以上检查项目，均为严重的、明显的畸形或异常，如有阳性发现，除单脐动脉和测值不符等异常外，都需要终止妊娠，或作进一步检查；2.即使本次超声检查未发现异常，应以22~26周的胎儿超声检查为主要参考依据，也是必不可少的！
（其他相关情况请见我科墙上题板《为什么要进行早中孕期妊娠超声检查？》）
医院工作人员已告知本人，并表示理解。
孕妇签字：医院工作人员签字：
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