掌握脊髓应用解剖,才能精准治疗脊柱疾病

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治疗脊柱脊髓的各种功能性和器质性疾病时，最重要的目的之一是解除病变结构对脊髓和脊神经根的压迫，同时还要尽可能避免对神经组织的新的损伤，因此，掌握脊髓及其相关结构的应用解剖学知识，对正确开展和应用脊柱或脊髓手术大有裨益。

一、脊髓

脊髓位于椎管中央，上端于枕骨大孔处与延髓相接，下端以脊髓圆锥终于L1水平，藉由圆锥末端延续向下的终丝固定于尾骨背面（图1）。

图1脊髓后面观。

脊髓为前后稍扁的圆柱体，全长有两处膨大：

颈膨大，在C5～T1脊髓节段，主要支配上肢；

腰膨大，在L2～S2脊髓节段，主要支配下肢，腰膨大以下逐渐变细称为脊髓圆锥。

脊髓表面有6条纵行的沟裂：

前正中裂位于前正中线，深约3mm，软脊膜连同血管深入其中。

后正中沟较浅，居于背侧正中线上，沟的深部有薄的胶质板形成后正中隔，深入脊髓约5mm而直达脊髓灰质。

前外侧沟平而浅，左右各一，组成脊神经前根的根丝由此出脊髓。后外侧沟较深，左右各一，脊神经后根的根丝于此成列进入脊髓。

脊髓全长共有31对脊神经：

每对脊神经的前后根与脊髓相对应的部分，称为一个脊髓节段，故脊髓全长共分31个节段，即8个颈髓节段、12个胸髓节段、5个腰髓节段、5个骶髓节段和1个尾髓节段。

脊髓下端由大缩细的脊髓圆锥集中了全部骶尾髓节段。由于脊髓下端多终止于L1椎体的中上部，所以在T11～L1椎体后就集中了腰、骶、尾髓及其相应的神经根，此处骨折脱位，可能既有脊髓损伤又有神经根损伤，通常在脊髓损伤未恢复前，神经根损伤多有恢复，故胸腰段骨折脱位合并截瘫者，其神经根损伤常可有一定恢复，挽回部分功能，积极的手术治疗仍不应轻易放弃。

二、脊髓被膜

脊髓表面和脑一样覆有层结缔组织被膜，由外向内依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜，对脊髓起保护作用（图2）。

图2脊髓被膜结构。

（一）硬脊膜

厚实而坚韧的管状膜。

上端与硬脑膜在枕骨大孔处移行，并与枕骨大孔紧密贴附，下端在成人约至S2水平。硬脊膜下端形成封闭的盲端并包裹终丝，整体呈一向上开口的盲管，故又称硬脊膜囊。

硬脊膜全长包裹脊髓和脊神经根，因此可按其包裹结构的不同，相应地分为脊髓硬膜和根硬膜两部分。

在根硬膜与脊髓硬膜交界处，硬脊膜形成一称为硬膜颈环的狭窄部。根硬膜比脊髓硬膜略薄，尤其在椎间孔附近最薄，向外延续为脊神经干的神经外膜。

（二）脊髓蛛网膜

薄而柔软，无血管，呈透明蛛网状。

在枕骨大孔处直接延续为脑蛛网膜，在脊柱下端则包裹脊髓末端和马尾，止于S2。

蛛网膜向深面发出许多蛛网膜小梁附着于软脊膜表面。在蛛网膜的内、外面及小梁表面，覆盖着一层具有吞噬功能的间皮细胞。

（三）软脊膜

软脊膜为一层菲薄而富有血管神经的被膜，紧贴脊髓表面。

软脊膜可分内外两层：内层称内软膜，由网状纤维和弹性纤维构成，紧贴神经组织。外层称外软膜，是胶原纤维束形成的网络，与蛛网膜小梁相延续，在脊髓两侧形成齿状韧带和前面的软脊膜前纤维索。

齿状韧带

齿状韧带是由软脊膜外层在脊髓前后根之间形成的一系列尖端向外的三角形皱襞，由枕骨大孔延至S1平面，直达脊髓圆锥。

每侧齿状韧带的数目为18～24个，以20～22个多见。齿状韧带尖端附着的位置，在颈段较有规律，位于上下两神经根穿硬脊膜之间，胸段以下则多位于两神经根穿硬脊膜之间的上份中点或下方。由于齿状韧带的附着点偏后，故脊髓的前2/3在齿状韧带之前。

齿状韧带对脊髓起悬吊作用，可防止脊髓因运动、外力等原因而发生振荡和移位。从后路显示椎管前方组织时，必须先将其切断。

三、脊髓腔

各层脊膜之间及硬脊膜与椎管壁之间存在潜在的或充满液体的腔隙，强化了脊膜对脊髓的保护作用（图3）。

图3脊髓腔。（一）硬膜外腔

是硬脊膜囊与椎管的骨内膜和黄韧带之间的潜在腔隙，其中有疏松结缔组织、脂肪、淋巴和椎内静脉丛，略呈负压状态，且因腔隙中填充着较多脂肪组织，易于活动。

硬脊膜外面粗糙，有纤维束与硬膜外的脂肪相连，特别是在前正中线上与后纵韧带相连，在后正中线上有时也与椎板和黄韧带相连并形成纤维隔，这些纤维连接限制了硬膜囊的活动度。

硬膜外腔的大小在椎管各段略有不同。以硬膜囊所占椎管空间计，颈段占73%最大，胸段占67%次之，腰段最小，只占60%，相应地，硬膜外腔以腰段、胸段空间为大，颈段较小，故对矢状方向力量的缓冲，胸腰段要强于颈段。

硬膜外腔被两侧的神经根分为前后和两侧4个间隙。硬膜外后间隙位于后根硬膜外后方与椎弓骨膜和黄韧带之间。整个颈段的后间隙十分狭小，多为1.5mm左右，上颈段或可闭锁。自胸段向下，后间隙逐渐增宽，中胸段宽约2～4mm，L2～3一段可达6mm。后间隙内有较发达的椎内静脉丛，但后正中线附近较少，是硬膜外导管留置的部位。

硬膜外侧间隙又称根间隙，居于前、后根硬膜与椎管之间，其外即为椎间孔。硬膜外间隙在脑脊液的吸收、硬膜外麻药的吸收和渗透等方面十分重要。硬膜外腔内脂肪组织的多少与人的体型有关，分布规律是骶管较多，腰上部及胸下部较少，中胸部增多，上胸部又趋减少，颈部几乎无脂肪而代之以纤维组织。在颈段，中线处的纤维组织增多，并可连结硬脊膜后面与椎弓板及黄韧带，形成纤维隔。

（二）硬膜下腔

硬脊膜内面与深面的蛛网膜较紧密地相贴，两者之间的潜在腔隙称为硬膜下腔，其中仅有少量浆液，起润滑作用，尚未发现有何重要的生理和临床意义。

（三）蛛网膜下腔

蛛网膜下腔为蛛网膜与软脊膜（入颅则为软脑膜）之间的腔隙，其间充满脑脊液。脊髓蛛网膜下腔向上于枕骨大孔处与脑蛛网膜下腔相沟通，腔内的脑脊液由此经上矢状窦两侧的蛛网膜粒回流，在下则于腰部水平扩大为终池。终池内无脊髓，大量的脑脊液浸泡着马尾和终丝，是腰椎穿刺的理想部位。

（四）马尾神经

马尾神经是L2水平以下蛛网膜下腔内神经根纤维束的统称。

图4马尾神经。

在硬膜囊中，每一神经根由1条前根纤维和3根后根纤维组成，自脊髓圆锥以下有L2～S5共9对神经根，故每侧有36条马尾神经纤维，两侧共72条，外加1条终丝。各神经纤维顺行向下，每合成1对神经根就减少8条神经纤维，至L5～S1椎间盘水平，只剩下5对骶神经根和1条终丝，即越向下，硬膜囊内的马尾神经纤维就越少。

从横断面看，后正中线排列的是S5、S4马尾神经，外侧排列的依次为S3、S2和S1，越高的节段越靠外排列，故硬膜正中部位（手术）损伤极易合并S3～5损伤而引起二便失禁、马尾神经功能受损的症状和体征。

在合成神经根的4条马尾神经纤维中，位于前内侧的1束是运动根，位于后外侧的3束是感觉根，这些神经纤维在穿出硬脊膜之前约4～5cm就被蛛网膜包被在一起并贴附于硬脊膜侧缘的内侧面下行，一般情况下它们共同穿出硬膜囊。故有时L4～5椎间盘侧后方突出，既可压迫L5神经根，又可压迫硬膜囊内的S1神经根和S2马尾神经纤维，产生双神经卡压的症状和体征。

构成S1神经以下的马尾纤维进入椎管，合成的骶、尾神经的前支和后支分别于骶骨的骶前孔、骶后孔以及骶管裂口出骶管（图3）。

四、脊髓的血供

脊髓的血供既有纵向的血管链，又有横向加入的节段性血管进行补充，对保持脊髓在各种状态下获得稳定的血供十分有利。

（一）脊髓的动脉

脊髓的动脉来源有脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性的根动脉，它们在脊髓表面形成3条纵行的动脉。1条脊髓前动脉沿前正中裂下行，2条脊髓后动脉沿后外侧沟下行，途中不断有根动脉加入（图5）。

图5脊髓动脉分布。

1.脊髓前动脉

在桥延沟下方起自椎动脉，约下行至椎体交叉平面与对侧同名动脉合成一支，然后沿前正中裂下降，沿途不断接受节段性动脉的加入而延伸到脊髓圆锥，并延续为一细支与终丝伴行。

脊髓前动脉全程粗细不等，在颈膨大和腰膨大处可达0.7mm，而在胸髓3～6节段处仅有0.3mm。脊髓前动脉除发出外侧支参与软脊膜小动脉丛外，主要是深入前正中沟并发支营养脊髓前角及其周围神经组织。

2.脊髓后动脉

共有2支，均起自小脑下后动脉，绕至延髓后外侧面入脊髓后外侧沟，在后根内侧迂曲下行，沿途接受许多根动脉加入。除发支参与软脊膜小动脉丛外，其穿支进入脊髓分布于脊髓后角及部分后索。

3.根动脉

由节段性动脉在行至椎间孔附近发出脊支，随脊神经前根和后根进入椎管。这些节段性动脉，在颈段为椎动脉、颈深动脉和颈升动脉，约有60%的咽升动脉也发支供养脊髓；在胸段为肋间后动脉（图6）；在腰段为腰动脉；在骶部为骶外侧动脉、第5腰动脉、髂腰动脉及骶正中动脉等，其中骶外侧动脉发出的脊支随脊髓圆锥远侧的神经根进入，参与脊髓后动脉在圆锥部位的十字吻合。

图6根动脉-胸段。

成人根动脉的大小、数目及分布变化甚大，部分根动脉仅供养脊神经根和脊髓被膜，而不分布至脊髓。根动脉的分支为前根动脉和后根动脉，分别与脊神经的前根和后根相伴行。成人约有8支前根大根动脉加入脊髓前动脉，有12支后根大根动脉加入脊髓后动脉。在脊髓第4胸髓和第1腰髓节段，血供较为薄弱，侧支循环相对欠佳，此部损伤根动脉易致截瘫发生。

由于肋间后动脉等节段性动脉在经过横突之前即发出脊支入椎间孔，此后的终支延续为背侧支，因此，就对脊髓血供的保护而言，后路手术比前路手术的安全性更高，但过度分离和牵拉深部肌肉等结构仍应避免。

脊柱手术中，阻断节段动脉后出现脊髓缺血性损伤多有文献报道。有研究指出，节段血管脊支在进入椎间孔以后发出的分支，同一节段两侧或相邻的上、下节段血管分支可形成吻合丰富的血管网，共同营养椎体和脊髓，故单侧单根或单侧少数节段动脉的结扎对脊髓供血的影响不大，但随着被阻断的节段血管数目增多，发生脊髓缺血性损伤的危险性也随之大增。有学者认为，在椎间孔和主动脉之间的椎体中部阻断和结扎节段动脉，可减少对脊支和根动脉的损伤。

（二）脊髓的静脉

脊髓静脉属于椎静脉系，其分布大致与动脉相似。脊髓静脉伴行于脊神经，最终流入Batson静脉丛的椎管内硬膜外部分，该静脉丛由椎内、椎外和椎管内硬膜外3部分组成（图7）。

图7脊髓静脉分布。

脊髓的静脉血经根静脉进入椎间静脉，而脊髓软脊膜静脉丛与椎间静脉有吻合，故其静脉血可经椎内静脉丛进入椎间静脉。由于椎后内静脉丛和椎后外静脉丛之间有吻合，因此脊髓静脉血也可经椎后外静脉丛回流。在脊髓外部，纵行的脊髓后外静脉互相吻合形成静脉网，接受脊髓内静脉，并和椎内静脉丛相交通，此外也和椎静脉、小脑静脉和颅底静脉丛或静脉窦相交通。脊髓前、后静脉均为一支，在不同平面借根静脉引流，伴随腰神经的根静脉最大。当腹压增加过大时，脊髓静脉丛可因丰富的椎内外交通而淤血、受压，引起脊髓水肿，这在行脊柱后路手术时应引起足够的重视。而根静脉所汇入的腰静脉等节段性静脉，管壁薄、牵拉易出血，手术中应给予妥善结扎，对脊髓血供几乎没有影响。

本文参考：

[1]刘尚礼，戎利民.脊柱微创外科学（第2版）[M].人民卫生出版社,.

[2]FrankH.Netter主编，张卫光主译，奈特人体解剖彩色图谱[M].人民卫生出版社,.

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