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腰椎峡部裂滑脱自然史安乐生活与自发
脊柱甘露语林?公益音声组郭媛媛读诵
引言
以洁净之圆镜，可照见衣服端正与否；以疾病不加治疗干预之自然病史，则可审视治疗干预之真实功效——蠲除过度和/或不适宜之诊治；譬如腰椎间盘突出，总体自然病史乐观，发病1年多可吸收变小而自行缓解；譬如非特异性腰痛，亦为自限性疾病；譬如青少年特发性脊柱侧弯，观察50年，不加治疗干预而安乐生活；譬如腰椎管狭窄，跟踪3.3年，总体自然病史，亦复乐观；譬如胸腰椎骨折椎管内之骨块，亦可吸收重塑
巨大腰突，历时5个月而自行吸收
一位九旬老妇人，年轻时发现特发性脊柱侧弯未予治疗，去世前立嘱捐献身体及脊柱，图为美国TSRH医院对其脊柱骨盆之3D打印标本，并于北美儿童骨科年会上展示，警醒骨科同仁；医院赵黎教授转发自TSRH医院张宏教授
33岁男伤者，腰2爆裂骨折（左图）；伤后28个月之CT（右图）
最新之丹麦腰（腿）痛与美国腰椎间盘突出指南，皆不建议对腰突或腰痛者，行影像检查——X线或MRI（CT电离辐射量较X线更高，亦当避免）；以上西医学界之见地，皆于脊柱甘露语林，所次第呈现
腰椎峡部裂与（峡部裂）滑脱，常为西医学界同仁，界定为手术适应症；其自然病史，重要性亦不言而喻；故尔，脊柱甘露语林，跬步前行，将相关见地呈现于众
峡部裂跟踪45年之自然史
背景及概括
s早期，美国格思里诊所DanielBaker医师，对名小学生展开前瞻性研究；合计22名6岁儿童诊断为腰椎峡部裂；后续跟踪直至成年，又有8例于12岁-25岁发展为腰椎峡部裂；故尔，30例腰椎峡部裂（发生率6%）为研究对象
于其30余岁时跟踪所见，于年发表于JBJS[1]；而跟踪45年之所见，则发表于Spine[2]，报道之时，跟踪之峡部裂者已50余岁
峡部裂及滑脱评估指标：滑脱分级，腰椎指数（图1）及滑脱角度（图2）
图1左：峡部裂滑脱分级；右：腰椎指数
图2滑脱角度
临床评估指标：腰腿痛问卷量表，SF-36量表
椎间盘退变指标：年末次随访，以腰椎MRI评估椎间盘退变（图3）
图3腰椎MRI诠释腰5峡部裂滑脱之整体椎间盘退变情况：腰1/2和腰3/4椎间盘无明显退变；腰2/3、腰4/5椎间盘中度退变；腰5/骶1椎间盘严重退变——椎间隙变窄
主要见地
30例腰椎峡部裂，男/女为20/10；22例为双侧腰5峡部裂，8例为单侧峡部裂——1例腰1，1例腰2，1例腰4，5例腰5
年末次随访，3例逝世者完成了年之随访（表1），与同期美国人群死亡率相当
表13例逝世者之峡部裂滑脱自然史
峡部裂节段
滑脱进展
逝世之因
1例双侧腰5峡部裂男性
18%
46岁时逝世于充血性心衰
1例双侧腰5峡部裂男性
24%
44岁时逝世于心梗
1例腰2单侧峡部裂
无滑脱
45岁时逝世于前列腺癌
单侧峡部裂自然史：8例单侧峡部裂者，自然史无滑脱；3例自发愈合（表2）；滑脱角——由年-28度演变为年-18度；腰5/骶1椎间盘高度为腰4/5之92%；SF-36所反映之生活质量，腰腿痛，与一般人群，无有二致
表23例自发愈合者之峡部裂滑脱自然史
峡部裂节段
发现年龄
愈合年龄
1例单侧腰5峡部裂男性
16岁
31岁
1例单侧侧腰5峡部裂男性
14岁
31岁
1例单侧腰5单侧峡部裂女性
8岁
28岁
双侧峡部裂：所有双侧峡部裂均位于腰5；男/女为2：1
早发型：6岁确定者15例，1例7岁确定；
晚发型：12岁-25岁确定者6例
自然史：4例自始至终无滑脱；16例早发型峡部裂者，10例起初有滑脱，滑脱度11%，进展缓慢，年随访之末，进展至18%；6例晚发型峡部裂者，1例无滑脱，1例进展至10%，2例至20%，2例至30%
临床评估：6例女性峡部裂者，妊娠期未出现腰痛，子女2-4名；总体而言，峡部裂、滑脱进展与腰痛无显著关联度；生活质量——SF-36，峡部裂者与同龄之一般人群，无有二致
结语及学界评论
经45年之跟踪观察，腰椎峡部裂与滑脱自然病史乐观，与健康人群，等无有异；双侧峡部裂者滑脱进展缓慢
美国爱荷华大学骨科StuartL.Weinstein——青少年特发性脊柱侧弯随访50年之参与者，对Beutler之文进行了评论：为西医国际文献中唯一长期跟踪峡部裂之报道，尽管患者数少，亦为学界提供了峡部裂自然史乐观之宝贵信息——单侧峡部裂者无滑脱出现，双侧峡部裂者自然病史与健康人群无异；尽管成年后或可出现滑脱及进展，绝大所数过着无痛、安乐、富有活力之生活
腰椎滑脱之自发融合
滑脱于年由希腊Killian引入，为一椎体相对于下方椎体之滑移；包括峡部裂（真性）滑脱与退变（假性）滑脱；峡部裂滑脱最常见，见于青少年与年轻人；退变滑脱则多见于成人，尤其是老年
西医学界文献中，腰椎退变性/峡部裂性滑脱之自发融合，零星见诸个案报道
年，加拿大多伦多大学Nagashima等[3]，报道了一例14岁男孩，腰5峡部裂滑脱III度，临床诊断为腰5/骶1椎间盘炎，经非手术治疗，40个月后，腰5与骶骨自发融合
年，意大利Ferrari等[4]则报道一例44岁女患者，腰5峡部裂II度滑脱，跟踪6年而自发融合（图4和图5）；同年，尚有意大利罗马大学DiMartino等之报道[5]
图4就诊时影像检查确定为腰5峡部裂滑脱：A、B为动力位片，过屈时腰5相对于骶1位置改变；C.腰椎MRI所见腰5与骶1终板之改变；D、E.三维重建CT峡部裂，终板硬化
图5随访终末影像资料：A、B动力位片，已无明显不稳移动；C.后方结构融合迹象，椎体间骨桥，尽管椎间盘真空征提示融合不完全
年，美国杜克大学Huang等[6]分析例腰椎CT，于86例腰4或腰5滑脱者中，界定自发融合率及特征
86例腰椎滑脱病例，平均年龄65.6岁，84%为I度滑脱，滑脱包括峡部裂与退变；18例（20.9%）自发融合
最常见自发融合部位为双侧关节突（图6），其次为椎间隙（图7）与椎体间骨桥（图8）
图6腰4滑脱，双侧关节突自发融合
图7腰5滑脱，腰5与骶1椎体间自发融合
图8腰5滑脱，腰5与骶1椎体间、前方骨桥
自发融合者与非自发融合者，于平均年龄（74.3岁VS63.3岁）、性别（女性88.9%VS57.4%）与峡部裂率（11.1%VS35.3%）方面，皆有显著差异；而与腰椎节段无显著关联
结语
脊柱作为人体中轴，具备一定修复与调整机制；如巨大腰椎间盘突出之自行吸收，如骨化椎间盘之自行吸收，如胸腰椎骨折椎管内骨块之吸收重塑，腰椎（峡部裂）滑脱，亦具有自发融合/修复之潜力；儿童与青少年之峡部裂滑脱，跟踪45年亦可安乐生活
希望此文，在抛砖引玉之同时，引发骨科同仁之静心思量，尤其是年轻医师，何以故？骨科诊治之未来，在其足下；亦为相关脊柱疾病患者，带来如春雨般滴滴甘露
参考文献
1:FredricksonBE,BakerD,McHolickWJ,YuanHA,LubickyJP.Thenaturalhistoryofspondylolysisandspondylolisthesis.JBoneJointSurgAm.Jun;66(5):-.PubMedPMID:.
2.BeutlerWJ,FredricksonBE,MurtlandA,SweeneyCA,GrantWD,BakerD.Thenaturalhistoryofspondylolysisandspondylolisthesis:45-yearfollow-upevaluation.Spine(PhilaPa).May15;28(10):-35;discussion.PubMedPMID:.
3.NagashimaH,MorioY,NishiT,HaginoH,TeshimaR.Spontaneousfusionofisthmicspondylolisthesisafterdiscitis:acasereport.ClinOrthopRelatRes.Oct;():-7.PubMedPMID:.
4.FerrariS,CostaF,FornariM.ConservativetreatmentwithspontaneousstabilizationofGradeIIisthmicspondylolisthesisL5/S1inaforty-four-yearoldwoman,withasix-yearfollow-up:acasereport.EurJPhysRehabilMed.Jun;48(2):-81.PubMedPMID:.
5.DiMartinoA,RussoF,DenaroV.SpontaneousfusionofL5spondyloptosis:shouldwelearnfromnature?SpineJ.Jun;12(6):.PubMedPMID:.
6.HuangKT,AdogwaO,BabuR,LadSP,BagleyCA,GottfriedON.Radiologicalevidenceofspontaneousspinalarthrodesisinpatientswithlowerlumbarspondylolisthesis.Spine(PhilaPa).Apr15;39(8):-63.PMID:.
形之正不求影之直而影自直
声之平不求响之和而响自和
德之崇不求名之远而名自远
——《格言联璧》
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