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脊柱侧凸可能增加腰椎间盘切除术后复发的风
中国康复医学会辅具应用专委会科普委员会
郑大五附院康复医学工程足脊矫治与运动康复研究中心
摘要
目的探讨脊柱侧凸患者行腰椎间盘显微镜下切除术术后腰椎间盘突出症（LDH）复发的风险。
方法回顾性分析一系列因腰椎间盘突出症行显微镜下椎间盘切除术的患者。入选标准为年龄小于40岁，因单节段腰椎间盘突出症接受了显微镜下椎间盘切除术的成年人。排除标准是以前接受过任何脊柱手术，包括脊柱融合术或脊柱侧凸矫正术。将患者分为脊柱侧凸组和非脊柱侧凸组。两组的人口统计学数据相似。
结果对58例腰椎间盘突出症，行单节段椎间盘显微镜下切除术的患者进行分析。平均随访24.6个月，有6例（10.3%）出现不同症状的LDH复发。脊柱侧凸组的复发率明显高于非脊柱侧凸组（33.3%vs2.3%，p=0.）。
结论成年人（40岁）患有脊柱侧凸未经矫治者，腰椎间盘切除术后腰椎间盘突出的复发风险较高。
介绍
腰椎间盘突出症（LDH）引起坐骨神经痛是神经外科手术中最常见的脊柱疾病之一。虽然腰椎间盘突出症通常可以保守治疗，但对于有症状并接受长期的药物治疗仍无效的患者可选择切除椎间盘。此外，许多文献中也证实了手术治疗腰椎间盘突出症的有效性。在过去的几十年里，经管状或可膨胀的回溯器行椎间盘显微切除术已被报道是有效的，并已成为一种流行的外科技术。这种微创方法不仅在临床上有效，且经济实惠。大多数接受椎间盘显微镜切除术的腰椎间盘突出症患者取得了满意的结果。然而，即使椎间盘切除术非常成功，仍有一部分（5%–15%）的患者会出现腰椎间盘突出症复发。文献报道，腰椎间盘突出症复发的危险因素包括男性、老年人、吸烟、外伤、糖尿病、高体重指数（BMI）、职业、椎间盘退行性病变。此外，椎间盘的活动度、腰椎间盘突出的突出类型也被证实增加了腰椎间盘突出症复发的风险。青少年特发性脊柱侧凸患者的腰椎生物力学发生了改变。目前尚不清楚这种负重变化是否会增加腰椎间盘突出症的发病率。脊柱侧凸对腰椎间盘突出症复发风险的影响尚不清楚。因此，脊柱侧凸患者腰椎间盘突出症的最佳治疗方法仍不确定。本研究旨在探讨脊柱侧凸患者与非脊柱侧凸患者腰椎间盘突出症复发率的差异。到目前为止，关于青少年特发性脊柱侧凸患者微创椎间盘切除术效果的资料很少，而且据我们所知，还没有关于这个问题的报道。方法
纳入标准本回顾性研究包括经MRI或CT检查证实的单节段腰椎间盘突出症患者，并伴有相应的症状和体征，如腰痛、神经源性跛行、神经根病变或直腿抬高试验阳性。所有患者在接受手术前接受了至少6周的药物治疗，没有其他手术禁忌症。排除标准为既往腰椎手术、胸腰椎骨折、腰椎滑脱、脊柱感染、肿瘤、炎性脊柱关节病和妊娠。年龄大于40岁的患者也被排除在外，以排除退行性脊柱侧凸和脊柱病相关的后凸畸形。患者被分为2组：有脊柱侧凸组和无脊柱侧凸组。脊柱侧凸的鉴定是在手术前进行的，但不被认为是手术的一个障碍，如下段所述。回顾并比较两组患者的所有人口学数据和围手术期记录。每位患者均接受了2年以上的临床和影像学随访。手术技术在本系列中，每项手术均采用相同的手术技术，即标准显微镜下椎间盘切除术，与Williams于年首次描述的手术技术相似，随着时间的推移进行了各种修改。在这一系列中，手术水平通过术中透视确定。随后，在靠近中线处做一个约3cm的皮肤切口，切开筋膜和肌肉，直到露出半椎板。通过管状或可膨胀的牵开器，在显微镜下，用高速钻和Kerrison咬骨钳进行椎板切开术。在切除黄韧带和周围骨赘后实现了神经减压。然后通过这个窗口进行椎间盘切除术，必要时神经根向内侧回缩。除非有明显的椎间盘破裂或椎间盘分离，否则用尖刀在椎间盘纤维环上做一个小切口。用刮匙和椎间盘咬骨钳取出松动的椎间盘碎片。在少数硬脑膜撕裂和脑脊液渗漏的病例中，采用缝线和组织胶封闭剂进行一期修复。在皮肤闭合之前，肌肉和筋膜紧闭。在术后的最初一段时间，我们鼓励患者早期步行，但要避免弯腰、负重和过度运动。临床和放射学评估所有患者的数据，包括图表、手术记录、临床随访报告、随后的电话随访，并对影像学资料进行回顾性分析。在随访的每个时间点，大约6周和3、6、12和24个月的临床访视期间，在医生的指导下，2名护士协助，收集标准化的临床结果测量，如视觉模拟量表（VAS）评分。所有患者术前均进行了全脊柱x线平片检查。经放射科医生证实为脊柱侧弯。患者是否有胸腰段脊柱侧凸并不影响微创椎间盘切除术的决定。随访期间通过临床评估或放射学检查（如MRI）评估LDH复发情况。复发的确认必须符合以下两个标准：1）复发的症状或体征，如神经源性跛行和/或神经根性跛行，这些症状或体征可能与术后解除LDH症状后间隔一段时间后有关；2）CT或MRI上LDH的影像学证据与以往手术水平相同，但形态不同（图1）。图1.一名29岁女性患者（L5–S1腰椎间盘突出症和脊柱侧凸，在显微镜下椎间盘切除术后4个月症状复发）。术前和术后MRI上突出物的不同轮廓表明LDH复发。A：胸腰段脊柱正位片。B和C：术前L5–S1轴位和矢状位T2加权图像。箭头表示腰椎间盘突出症。D和E：随访L5–S1轴位和矢状位T2加权图像。箭头表示复发性腰椎间盘突出症。
文献中报告的所有相关危险因素，包括吸烟、糖尿病、性别、创伤、职业和BMI在脊柱侧弯和非脊柱侧弯两组中进行对比。统计学分析采用SPSS软件进行统计分析，连续变量采用独立t检验和配对t检验，分类变量采用Pearson卡方检验。统计学意义设为p0.05。结果
本研究共分析58例患者，平均随访24.6个月。脊柱侧凸组15例（25.8%），非脊柱侧凸组43例（74.2%）。大多数LDH发生在L5–S1（55.1%，n=32）和L4–5（43.1%，n=25）水平；只有1例（1.7%）发生在L3-4水平。所有患者术后症状缓解，VAS评分总体明显下降（图2）。当比较脊柱侧凸组和非脊柱侧凸组时，人口统计学数据或复发性腰椎间盘突出症的危险因素（包括性别、年龄、BMI、吸烟、糖尿病、创伤性事件和职业）没有差异（表1）。脊柱侧凸组术中硬膜撕裂1例；其他患者没有其他手术并发症（表2）。图2.术前和每个随访时间点患者的平均VAS评分。与术前评分相比，术后各随访时间点均有显著改善。与术前评分相比*p0.05。表1.所有患者的人口统计学数据表2.手术相关并发症在脊柱侧凸组的15名患者中，有5名患者（33.3%）在术后平均5.5个月（诊断时）后LDH复发。非脊柱侧凸组43例患者中仅有1例（2.3%）LDH复发。明显脊柱侧凸组的复发率较高（33.3%vs2.3%，p=0.）（表3）。所有确诊为复发性腰椎间盘突出症的患者都有症状，最初都通过药物治疗和康复治疗。在脊柱侧凸组，有2例（40%）保守治疗后没有改善，随后接受了二期手术。另一方面，在非脊柱侧凸组，唯一复发的腰椎间盘突出症的患者最终接受了二次手术（图3）。非脊柱侧凸组中仅有一例LDH复发的患者复发间隔时间为39个月，而脊柱侧凸组复发间隔为5.5个月（范围2-12个月；图4）。表3.脊柱侧凸组与非脊柱侧凸组复发率及二次手术复发率比较图3.两组（脊柱侧凸组和非脊柱侧凸组）内无复发、无再手术复发和有再手术复发的百分比饼图。图4.一名26岁男性L5–S1腰椎间盘突出症患者，无脊柱侧凸。此病人至今无症状，并在显微镜下椎间盘切除术后1年随访磁共振图像。A：胸腰段脊柱正位片。B和C：术前L5–S1轴位和矢状位T2加权图像。箭头表示腰椎间盘突出症。D和E：随访L5–S1轴位和矢状位T2加权像。讨论腰椎间盘突出手术是美国最常见的外科手术之一，每年有20多万例。首次手术后腰椎间盘突出症复发并不少见，会对患者的生活质量产生不利影响，在58例腰椎间盘突出症患者中，21例在显微镜下椎间盘切除术后症状缓解率为%。术前VAS评分术后明显改善。6例（10.3%）椎间盘切除术后症状消失，术后LDH复发达到手术指征。有趣的是，大多数复发性腰椎间盘突出症患者（83.3%，6例中5例）也有胸腰椎侧弯。脊柱侧凸组LDH复发率明显高于非脊柱侧凸组（33.3%vs2.3%，p=0.）。总的来说，脊柱侧凸患者有更大的二次椎间盘切除的倾向，尽管没有达到统计学意义（13.3%vs2.3%，p=0.）。总之，尽管胸腰段脊柱侧凸患者的椎间盘切除术在缓解腰椎间盘突出症症状方面有较好的效果，在术后第一年有很高的复发率。在目前的研究中，大多数（89.7%）的患者在整个随访期内，腰椎间盘显微切除术后无症状复发。尽管有各种手术技术，复发率为10.3%（6/58）与大多数已发表的腰椎间盘突出症手术一致。椎间盘切除术后复发的真正病因尚不清楚。据报道有几个危险因素与LDH复发有关，包括男性、吸烟、外伤事件、纤维环内活动、高BMI、糖尿病和经常性负重。然而，这些因素存在一定争议。例如，Suk等人和Miwa等人证明吸烟增加了LDH复发的风险，但Swartz和Trost并不同意。同样，Kim等人报告高BMI可导致LDH复发，而Moliterno等人证明低BMI与更高的复发风险相关。在Moliterno系列中，复发组的平均BMI低于非复发组（24.9vs28.3）。可以合理推断，胸腰段脊柱侧凸患者会改变腰椎间盘的生物力学磨损。Ozgen等人报道82%的青少年腰椎间盘突出症患者有脊柱侧凸。然而，腰椎间盘突出症和脊柱侧凸的实际因果关系尚未确定。文献中只有脊柱侧凸与腰椎间盘突出症相关的病例报道。脊柱侧凸患者腰椎间盘突出症的发病机制和发病率尚不清楚。因此，本研究首次试图证明脊柱侧凸与年轻人复发性腰椎间盘突出症之间的关系。在目前的研究中，有15名患者患有脊柱侧凸，在没有脊柱侧凸矫正手术的情况下进行了椎间盘显微切除术。年轻成人脊柱侧凸患者中有相当一部分（25.8%）提示脊柱侧凸可能是腰椎间盘突出症的危险因素。腰椎间盘突出症的复发率在非脊柱侧凸和脊柱侧凸患者中差异更大（分别为33.3%和2.3%）。然而，腰椎间盘突出症与脊柱侧凸之间的关系需要更多的患者来治疗。腰椎间盘切除术后复发性腰椎间盘突出症的治疗方法有很大的不同。治疗的选择范围很广，包括观察、药物治疗、物理康复和再手术。手术的选择也因专家而异，如内窥镜/开放性椎间盘切除术、显微椎间盘切除术或脊柱器械。关于脊柱侧凸患者复发性腰椎间盘突出症的最佳治疗方法的报道并不多见。在本研究中，5例复发性腰椎间盘突出症患者均接受了药物治疗和康复治疗。2例症状难治愈再次手术。然而，这些复发性腰椎间盘突出症的最佳干预策略和时机尚不明确。目前的研究存在局限性。这是一个相对较小的LDH患者队列研究。本研究回顾性分析了58例腰椎间盘突出症（40岁以下）患者行椎间盘显微切除术。因此，严格的纳入/排除标准倾向于消除其他混杂因素（如退行性脊柱侧凸、脊椎病和脊椎滑脱），所以也减少了患者数量，如果研究涉及老年患者，患者数量可能会大幅增加。然而，这项研究的设计降低了这些退行性椎间盘疾病中退行性变的影响，并产生了一个更均匀的评估队列（表1）。此外，本研究的平均随访时间2年左右，这可能不足以治疗LDH的晚期复发。然而，在目前的研究中，随访率非常高，并且持续时间已经足够检测显著性。脊柱侧凸患者腰椎间盘突出症的相对早期复发值得在更大的队列中进行更长期的随访研究。结论
成人（40岁）脊柱侧凸患者在显微镜下椎间盘切除术后复发腰椎间盘突出症的风险高于无脊柱侧凸患者。尽管一些复发可能是无症状的，脊柱侧凸患者在接受腰椎间盘显微镜下切除术治疗腰椎间盘突出症之前应该意识到这种风险。
科室介绍医院康复医学工程科(足脊矫治与运动康复研究中心)，隶属于医院（医院）。目前科室以足脊结构和人体生物力学为基石的运动康复新理念作为科室的发展方向；另外科室其规模、设备、技术医院内前列，是集科研和教学一体的康复工程技术诊疗机构。科室占地㎡，科室配有全套德国进口加工设备、压力衣制作设备、计算机辅助设计与制造系统（CAD-CAM）、3D扫描、太空舱脊柱三维矫治系统、SIMIAktisys3D临床动作分析系统、足踝生物力学静态评估系统和动态评估系统、3D打印等国内一流的先进设备。科室与香港理工大学、医院（QueenMaryHospital）、医院（PrinceofWalesHospital）、北京理工大学、所等建立紧密合作。科室目前有博士2名、硕士研究3名、资深运动康复师3名、康复工程师4名及多名助理康复工程师。
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康复医学工程科-足脊矫治与运动康复研究中心主任——解益
香港理工大学硕士（人体结构和人体生物力学方向）中国康复医学会康复医学工程辅具专委会常委，中国生物材料先进制造分会（3D打印）常委中国康复器具协会委员中国足踝专业委员会委员世界中医药联合会小儿脑瘫专业委员会理事中国康复医学康复工程与产业促进专业委员会委员中国康复医学会青年治疗委员会委员郑州大学康复治疗专业康复工程课程负责人中国康复杂志审稿专家河南省康复医学工程研究中心负责人参与《假肢与矫形器的临床应用》、《低温热塑矫形器实用技术》、《矫形器》、《矫形器的临床应用》等12本专业书籍编写，其中2本为副主编。发表论文10余篇，其中主持和参与省课题5项、参与国家自然科学基金2项.个人研究方向：足脊生物力学的改变对颈肩腰腿痛的影响、儿童先天性四肢发育畸形的生物力学矫正与矫形器设计、脊柱侧弯（驼背）生物力学调整与脊柱侧弯矫形器设计及临床应用等门诊安排诊疗范围：脊柱侧弯、脊柱生理曲度改变（驼背）、扁平足、高弓足、X和O型腿、先天性的马蹄内外翻足、先天性的斜颈、运动损伤、创伤性的骨性关节炎、中枢和外周神经疾患导致功能障碍者（如：脊髓损伤患者、脑卒中患者、脑瘫患者、儿麻患者等）、烧伤患者、淋巴水肿患者、骨折术后患者、类风湿关节炎患者、截肢患者、足脊结构和人体生物力学改变导致关节的应力性损伤和劳损性的疼痛等，可提供精准的评估、矫治（结构矫治与运动康复）、科学的运动控制和科学的肌骨疼痛的ADL管理。另外，还为各类型功能障碍患者或残疾人提供各种的移动设备、交通工具及家居环境的评估、改造、适应和训练。
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