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曹雁医师产前超声科普超人万岁产前扑朔迷离
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点击上方蓝字 传统的二维超声对诊断胎儿畸形起到了重要的作用，目前还没有其他任何方法可以代替。但是二维超声对某些复杂的形态学改变难以辨认，诊断的经验性较强，且仅提供切面图像，对于孕妇而言难以理解，需要医生做耐心的解释。
三维立体成像在一定程度上弥补了二维超声的不足，它能够直观显示畸形部位的表面特征，从各个角度观察图像，辅助准确评估缺陷程度，通过透明成像了解骨质结构以及重建最容易理解的图像。因此，对胎儿畸形有较高的辅助诊断价值。但三维超声的局限性在于所有二维超声的伪像都将会构成三维超声的伪像,另外还有三维超声特有的伪像，例如：运动伪像、图像过分切割形成的伪像、邻近结构声影产生的伪像，例如脐带在胎儿面前产生类似唇裂的伪像等。另外，三维扫查容积范围有限，难以包含胎儿全部结构。
胎儿体表结构表面成像必须有羊水衬托，无水相隔的紧贴的物体间界面无法分离成像，例如面部紧贴胎盘或肢体时，难以得到满意的图像。
九、中孕期及晚孕期产科检查
1、明确胎儿数目及胎儿是否存活
2、胎位
3、估测妊娠龄
4、羊水量
5、胎盘
6、胎儿畸形检查
十、早期妊娠检查内容
1、确认宫内是否妊娠及胚胎是否存活
2、确定胚胎数目
3、估计妊娠龄
4、检测胎儿早期结构畸形
5、胎盘
6、子宫及附件
十一、产科超声检查的四个层次
1.一般产科超声检查
2.产科常规超声检查
3.系统胎儿超声检查
4.针对性超声检查
十二、正常妊娠的常规超声次数
1.早期确定妊娠及孕周
2.11－13+6周测量颈项透明层（NT及鼻骨）。
NT（nachaltranslucency）即颈项透明区，指胎儿颈椎水平冠状切面皮肤至皮下组织之间的最大厚度，当NT测量超过了一定厚度则和胎儿核型异常、胎儿结构畸形及自然流产有关。
3、20-26周（国际18-24周）胎儿畸形筛选超声
4、30-34周生长测量及某些迟发畸形检测
5、38周后羊水及胎盘成熟度测量
十三、产科超声检查的时机与适应症
我们认为，孕三个月内，若无临床异常表现可不做超声检查。高龄孕妇及临床怀疑有染色体畸形或实验室筛查阳性者，在月经龄第18-24周，可常规进行一次产科超声检查，如发现异常者，应进行一次详细系统的胎儿畸形检查。有条件者在月经龄32-36周可再进行一次超声检查，对胎儿生长发育情况再次评估，同时观察那些到晚孕才能表现出来的胎儿畸形。中孕时对所有的孕妇进行常规超声检查非常重要。因为在此时期可发现大多数胎儿结构异常，降低围生儿的死亡率。
有下述指证者，无论在哪个孕周，均应进行超声检查：
1、双胎妊娠或多胎妊娠
2、实验室检查有阳性发现者，如AFP升高或降低，-HCG升高，游离雌三醇升高，妊娠相关蛋白阳性等。
3、既往妊娠有结构畸形胎儿出生者，如先天性心脏病。
4、父母亲有遗传性疾病或家族遗传史者。
5、母亲孕期有感染史，如风疹、巨细胞病毒感染等。
6、母亲有糖尿病或其他疾病者。
7、有明显的致畸形因素者，如服用过可能致畸的药物、接触过放射线、接触过毒物等。
8、可疑胎儿死亡者。
9、可疑胎儿宫内生长迟缓者。
10、可疑羊水、胎盘异常者。
11、胎先露、胎位的确定。
12、月经不规则者胎儿妊娠龄的估计。
13、胎儿生长、胎儿体重评估者。
14、宫颈成熟的诊断。
15、羊水穿刺定位。
16、子宫大小与妊娠时间不相符。
17、可疑宫外孕。
18、盆腔肿物。
19、胎儿宫内状态的生物物理评价。
20、确定胎儿畸形的随诊观察。
十四、产科超声检查内容
1、早期妊娠超声检查内容
（1）确定宫内妊娠及胎儿是否存活。（2）确定胚胎数目（3）估计妊娠龄（4）检查胎儿早期结构畸形（5）胎盘（6）子宫及附件
2、中孕期及晚孕期超声检查内容
（1）明确胎儿数目及胎儿是否存活。（2）胎位。（3）估测妊娠龄和胎儿体重。（4）羊水量。（5）胎盘（6）、胎儿畸形探测。
十五、产前系统超声检查的意义：
发现胎儿畸形，特别是出生后无法医治的严重畸形，降低胎儿出生缺陷，是保证优生优育的必要措施，对于提高出生人口素质具有重要意义。
十六、胎儿常见畸形超声检查：
一、心脏畸形：
1.房室共道畸形：又称心内膜垫缺损，
胎儿四腔心切面上，心脏中央的“十”
字交叉图像消失，四个心腔相互交通
2.三尖瓣闭锁：胎儿四腔心切面上左右
心明显不对称，右心室明显偏小或不显示，
右侧房室瓣无启闭运动
3.室间隔缺损：室间隔声像图连续性中断
4.法乐氏四联症：左心长轴切面上室间隔缺
损，主动脉增宽并骑跨，主肺动脉较主动脉小
5.单心房室：四腔心切面上“十”字交叉失常，
房室间隔缺损，房室瓣为共同房室瓣
6.埃勃斯坦畸形：四腔心切面上右心房扩大明
显，三尖瓣下移至右心室
7.完全型大动脉移位：大动脉根部形成的十字
交叉排列关系消失，两大动脉平行排列，主动脉
起自右心室，肺动脉起自左心室，主动脉位于
肺动脉右前方
8.右位心：内脏完全镜像反位，心脏位于右侧
胸腔内，
心尖指向右侧，心脏与大血管连接正常
9.左心发育不良综合征：四腔心切面，左心房，
左心室
明显小于正常，右心房明显大于正常，肺动脉轻
度扩张
10.心脏肿瘤：心腔内出现多发实质性强回声肿
块，边界
清楚，回声均匀，随心脏舒缩运动
11.心包积液：胎儿心腔内见液性暗区，于房室
沟处＞2mm
二、胎儿颜面部畸形：
1.唇腭裂畸形：冠状切面上唇回声连续性中断，
中断处无回声带向上颌牙槽中突延伸，上颌骨牙
槽突回声连续性中断。
2.小下颌：正中切面上唇与颏形成的正常反S、
形失常，变成一个小园弧形
三、胎儿神经系统先天畸形：
1.脑积水：胎儿双顶径明显增大，颅骨内大部
分为无回声，侧脑室径＞15mm
2.脑脊膜膨出：胎儿头部颅骨缺损处见膨出一
无回声包块
3.Dandy-Walker综合症：两侧小脑半球分开，
中间无联系，小脑蚓部完全缺如，颅后窝池明显
增大，两者相互连通
4.蛛网膜囊肿：于小脑幕上，大脑半球之间可见
一囊性无回声区，
囊壁薄而光滑，彩色多普勒示：囊内无血流信号
5.脊柱裂：胎儿纵切面可见脊柱患处两回声带变
宽或排列紊乱，横切面脊柱裂处呈U字形，皮肤
回声带局部缺如：
四．胎儿头颈部淋巴管瘤：胎儿颈后可见无回声
囊性肿物，其内见多个分隔回声
五、泌尿系统畸形：
1.胎儿婴儿型多囊肾：双侧肾脏对称性，均匀性
增长，回声增强，合并羊水过少
2.单侧多囊性肾发育不良：肾脏失去正常形态，为
多房囊性包块，其囊肿大小不一，互不相通
3.双肾缺如：双侧肾床区及其他部位均未见肾脏图像，
动态观察膀胱亦不显示，合并羊水过少
4.异位肾：一般为骨盆异位肾，一侧肾床区未见肾脏，
肾上腺呈“平卧”征，于同侧盆腔见一肾像
5.肾重复畸形：可发生在任一侧
六、胎儿内脏畸形：
1.腹壁裂及内脏外翻畸形：脐旁腹壁连续性中断，伴
腹腔内脏突出，而脐带与腹壁连接处正常，需与脐膨
出，体蒂异常及生殖腔外翻等鉴别
2.十二指肠闭锁与狭窄：胎儿上腹横切时可见典型的
“双泡征”侧动探头时两泡在幽门管处相通
3.胎儿腹水：胎儿腹腔内可见液性暗区，可见肠管等
内脏器官漂浮其中
4.胎儿肺囊腺瘤样畸形：一侧胸腔内可见一强回性实
性肿块，内部显示出弥漫分布的筛孔水囊性暗区
5.隔离肺：胎儿左侧腹腔靠近膈肌处可见一边界清楚
的强回声包块呈圆形，包块血管源于体循环
6.膈疝：心脏受压明显右移，于左侧胸腔内可见胃泡
回声
七、骨骼系统畸形：
1.足内翻：足底平面和小腿骨骼长轴切面可在同一
切面显示。且这种关系持续存在，不随胎动而改变。
2.一侧足趾缺如：足底切面上只显示部分脚掌及足跟
部，未显示足趾及前脚掌
八、染色体异常：如未合并其他异常，则B超未见
明显异常。
九、除以上畸形外其它胎儿畸形
超声界和法律界的评价：
胎儿耳朵畸形不属B超必检项目，医院工作人员也没有违反诊疗规范和有关规定，产前检查失误存在重大过错不成立，医院不需承担责任。
十七、产前现状：
就目前的技术条件而言，不管用哪种方法，即使是最有名的专家进行彻底的检查，也无法保证检测出所有的胎儿畸形”
十八、孕妈妈对超声期望和实际情况：
超声检查并非万能家长期望超过技术实际水平，
超声并非万能，而像耳部异常这样的针对性检查，就有几十项，不可能每项都查。
十九、超声纠纷的原因何在
超声检查并非万能。而家长对于超声检查期望超过了技术实际水平，常常是导致双方发生纠纷，对医院工作产生误解的重要原因。
二十、产前超声注意事项：
目前，在所有的超声检查单报告单最末，都有这样一行小字：“多数情况下，胎儿耳朵、眼内容物、手指和足趾及软组织异常，不适宜显示”。这往往是不少家长没有注意到的。据全国相关数据显示，这4项也正好排在了出生缺陷漏查的前四位。依据现有的技术手段，这4项也是超声检查的盲区。
注意：因超声是一种影像的诊断方法，不能%诊断出所有胎儿畸形，因此所有孕妇在接受产科胎儿筛查前，均需要签知情同意书。
超声仪在专业的超声医生手中实际上是独一无二的产前诊断设备。现有影像诊断技术中的CT、X线不能用于检查胎儿；核磁共振技术对于胎儿的检查适应证有限，诊断效能和安全性尚未定论；产前诊断技术中的染色体及基因检测等也只能作为发现胎儿畸形以后的进一步诊断手段；而最新的无创基因筛查技术价格昂贵，筛查染色体异常种类有限，常规筛查的染色体异常大多数都具有超声能够发现的异常。因此，目前具有无创、简便、可重复的超声技术是发现和诊断胎儿多种先天畸形的唯一手段，其诊断效能也得到公认，其重要价值不言而喻。
超声产前诊断可以发现大部分的胎儿结构畸形，但是受到孕妇腹壁脂肪层厚度、胎儿体位、胎儿运动、羊水量、多胎妊娠胎儿间互相遮挡等因素的影响，不是所有的畸形在产前都能完全诊断出来。同时，胎儿畸形的种类繁多，表现形式也错综复杂，同图异病、同病异图情况多见。另一方面，超声发现不了的结构异常，其他任何产前诊断方法也无法帮助诊断，因此，超声产前诊断是超声医学中难度最大、最富有挑战性的技术，对超声医生水平的要求也是最高的。
有些孕妈妈不理解：我们都按照医生的要求做了多次产前超声检查，为什么有些胎儿畸形还是没有查出来呢？这就是产前超声的局限性。必须强调的是产前超声检查是一种物理诊断方法，不是一种万能的检查，它是通过图像显示人体局部的某一结构，医生通过观察图像来间接诊断人体疾病，直接给大人做个B超，也不是什么都看得清，什么病都看得出，而大人是完全按照医生的要求摆好各种有利于检查的姿势，而胎儿就不同了，首先是隔了母亲的肚皮、胎盘好几层，而且胎儿又是那么的小，还在里面动来动去不听使唤，其检查的准确性跟大人相比是要打点折扣的。所以，即使你做了多次产前超声检查，仍有漏诊胎儿畸形的可能。有很多的影响因素会导致胎儿的许多器官无法显示或显示不清，以致于不能发现胎儿的畸形，具体有哪些主要因素呢？
（1）仪器因素超声诊断仪器有一个分辨力，只有达到仪器分辨力的东西才能显示，低于仪器分辨力的东西不能显示。就像我们人的眼睛一样，也有分辨力，我们可以看清一定大小的东西，像空气当中的灰尘、还有细菌我们的眼睛就看不到，但它是客观存在的，所以胎儿的微小畸形产前超声难以发现。
超声诊断仪另一个影响因素是探测深度，一般作产前超声诊断时仪器的探测深度是6～10CM，超出这个深度仪器就显示不清，晚孕期孕妇的肚子太大，后面的部分是难看清的。人的眼睛也只能看清一定距离内的东西，远了就看不清，这是同样的道理。
（2）母体因素母体因素影响胎儿畸形的观察有过于肥胖、腹壁太厚、腹壁疤痕及肠胀气等。这些因素主要影响的是超声无法传导下去，致使胎儿结构显示不清或不能显示。
（3）胎儿因素胎儿因素也会影响畸形的发现，如孕周过大、胎位不适当、胎儿姿势、胎儿骨骼声影遮挡等。孕周过大，胎儿活动受限，超声探测深度受限，只能看清超声探测到的部分，超声探测不到的部分就看不清。胎儿姿势的影响不难理解，胎儿趴着的姿势看不清前面，仰卧的姿势看不到后面，侧卧看不到一边。
（4）羊水因素羊水过少或浑浊也是影响胎儿畸形发现的一个因素。羊水有利于超声的传导，没有羊水，超声传导不下去，胎儿结构无法显示。
（5）胎盘因素前壁胎盘等于增加了腹壁厚度，影响超声的传导，从而影响到胎儿畸形的发现。
（6）胎儿的某些畸形是晚发的，或逐渐加重的，没到出现的时间或一定的程度，产前超声是难以作出诊断的，如脑积水和肾积水。
（7）超声只能发现大的结构畸形，像胎儿的染色体病、基因病、内分泌病、血液病、血管病、智力、听力、视力、酶缺失及行为异常都不是结构畸形，所以产前超声难以作出诊断。据文献报道：出生人群中70%的疑难病、复杂病都来自于胎儿期，有些虽然作了各种检查，也无法搞清楚是什么病，其中也包括作B超检查，如果产前超声能在胎儿期查出这些畸形，人类就不会有这么多先天性遗传疾病了。
（8）超声医生的水平与经验也是影响胎儿畸形检出的又一重要因素。
总之，众多的因素影响到胎儿畸形的检出，一方面超声仪器只是众多医疗仪器中的一种，它不是一种万能的检查，代替不了其它的仪器检查。另一方面超声医生是人，而不是神，没有火眼金晴，不能把什么都看得清清楚楚，所以胎儿畸形不可能%的检出，也就在情理之中了。
总结：
值得注意的是目前虽然还没有公开证据表明超声会导致胚胎畸形，但对于孕早期的超声检查，人们普遍持谨慎态度。在本所建卡检查的孕妇，孕早期都尽可能不检查或检查时尽可能在短时间内观察。同时由于所接受的产前超声检查级别不同，目的不同，要求和内容也不一样，因此检查前要让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解，并签署一份“知情同意书”，这样既可加强医患之间的沟通，也可避免不必要的纠纷。
总之，超声影像应用于产科以来，已被广大孕产妇所接受，是诊断胎儿畸形的首选方法。虽然期望能够将所有胎儿畸形均能被检测出是不现实也是不合情理的，但我们相信，通过总结分析，尽量避免超声检查的不利因素，可最大限度地减少胎儿畸形漏诊的发生，为减少出生缺陷及优生优育起积极作用。
结束语：理解超人万岁，产前超声风险巨大，必须理解和支持，要不然胎儿畸形怎么办，对国家、对家庭来说巨大灾难，财力、人力、物力、心理是金钱无法代替。
产前诊断如履薄冰，产前超声任道而重远。
产前超人功劳伟大，为社会、国家贡献卓越，
超人万岁。
祝福全国的超人超越的技术，胎儿安全降临，祖国的未来，超声发展是越来越快，对于超人来说是机遇与挑战。
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