炎症性肠病
重点知识：
1、UC与CD的鉴别要点
2、UC的并发症
3、UC与CD的病理特点
4、UC与CD的鉴别诊断
5、UC与CD的治疗
炎症性肠病（IBD）是一类多种病因引起的，异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，溃疡性结肠炎。由环境、遗传、感染和免疫多种因素相互作用所致。
溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。
病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应。大量中性粒细胞浸润发生在固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。
病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，
（一）消化系统表现
1．腹泻和黏液脓血便：见于绝大多数患者。腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸障碍，黏液脓血便是本病活动期的重要表现，大便次数反应病情轻重。
2．腹痛：轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适。多为左下腹部。
3．其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。
4．体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。
（二）全身表现
中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。
（三）肠外表现
外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病
（四）临床分型
诊断炎症性肠病时需要写清疾病的临床类型、临床严重程度、病变范围以及病情分期。
（一）中毒性巨结肠（toxicmegacolon）
一般以横结肠最为严重，常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药和阿片类药物诱发。并发症易引起急性肠穿孔，预后差。
（二）直肠结肠癌变
（三）其他并发症
（一）血液检查：白细胞增加、血沉加快、CRP增高均可提示疾病的活动期
（二）粪便检查：可排除肠道感染性疾病
（三）自身抗体检测：P-ANCA和ASCA
（四）结肠镜检查：连续性弥漫性分布，可取活检确诊
（五）X线钡剂灌肠检查：重型与爆发性不能做，以免加重疾病或诱发中毒性巨结肠。
具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，排除其他疾病者，结合病理检查可确诊。
（一）急性细菌性结肠炎：肠道细菌感染，4周内痊愈
（二）阿米巴肠炎：粪便或者结肠镜取活检可找到溶组织阿米巴滋养体或包裹。血清抗阿米巴抗体阳性，抗阿米巴治疗有效。
（三）血吸虫病：疫水接触史，肝脾大，粪便检测血吸虫虫卵
（四）克罗恩病（Crohn病）：根据症状、病变分布、直肠受累、肠腔狭窄、溃疡及黏膜、组织病理相鉴别。
（五）大肠癌：中年以后，结肠镜取病检确诊。
（六）肠易激综合征：粪便有粘液但是没有脓血，隐血试验隐形。
（七）其他
治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。
（一）一般治疗：全身症状的对症治疗以及腹痛腹泻的对症治疗。
（二）药物治疗
1．氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。奥沙拉秦、美沙拉秦等。
2．糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。
3．免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例。
（三）手术治疗
手术适应症：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。
本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。
克罗恩病
克罗恩病（Crohn’sdisease，Crohn病，CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多在15～30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。
病变表现为同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者；只涉及小肠者；局限在结肠者。
大体形态上，克罗恩病特点为：
①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；
②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；
③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。
病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。
（一）消化系统表现
1．腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作。出现全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。
2．腹泻亦为本病常见症状，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。
3．腹部包块约见午10％～20％患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或者局部脓肿形成所致。
4．瘘管形成是克罗恩病的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠肠外组织或器官所致。
5．肛门周围病变
（二）全身表现
1．发热为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。
2．营养障碍由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降。
（三）肠外表现
以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病最常见。
（四）临床分型
根据临床类型、病变部位、严重程度来制定治疗方案。
肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。
（一）实验室检查:活动期血沉加快、C-反应蛋白升高；周围血白细胞轻度增高见于活动期，但明显增高常提示合并感染。
（二）影像学检查:可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等X线征象。
（三）结肠镜检查:病变呈节段性、非对称性分布，见阿弗他溃疡或纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常。
（四）活组织检查:本病的典型病理组织学改变是非干酪性肉芽肿，还可见裂隙状溃疡、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。
对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病。
（一）肠结核：肠结核患者既往或现有肠外结核病史；临床表现少有瘘管、腹腔脓肿和肛门周围病变；内镜检查见病变主要涉及回盲部。
（二）小肠恶性淋巴瘤：原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，此时与克罗恩病鉴别有一定困难。
（三）溃疡性结肠炎
（四）急性阑尾炎：腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血常规检查白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。
（五）其他
如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎（耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等感染）、贝赫切特病、药物性肠病（如NSAIDs）、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻。
（一）一般治疗
必须戒烟、营养对症治疗、腹痛腹泻的对症治疗。
（二）药物治疗
1．活动期治疗
（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠的轻、中度患者。美沙拉嗪等。
（2）糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中～重度患者。
（3）免疫抑制剂：
硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者。
（4）抗菌药物：
某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。
（5）生物制剂：英夫利昔单抗。
2．缓解期治疗
用氨基水杨酸制剂或糖皮质激素取得缓解者，可用氨基水杨酸制剂。
（三）手术治疗
故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。
多数患者反复发作，迁延不愈，其中部分患者在其病程中因出现并发症而手术治疗，预后较差。
溃疡性结肠炎与克罗恩病的病理学改变比较
溃疡性结肠炎
克罗恩病
病变自结肠远端向近端发展
病变自回肠末端向结肠远端发展
病变呈弥漫性分布
病变呈跳跃式分布
表浅性黏膜溃疡
裂隙状粘膜溃疡
粘膜病变
全肠壁病变
杯状细胞减少，隐窝脓肿形成
非干酪样肉芽肿
长按指纹
