爱儿小醉如何减少儿童脊柱侧凸术中的异

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医院

引言

脊柱侧凸矫正术手术时间长，常需要进行广泛的软组织解剖和截骨术，因此在围手术期常有大量失血，高达59％的患者在围手术期需要输入同种异体血。尽管随着血液供应安全性提高，血源性病毒的传播风险已显著降低，但其他同种异体输血风险仍然存在，如输血诱导的免疫调节可能会增加术后感染的风险。输血相关的急性肺损伤和误输血虽少见，但其发病率和死亡率很高。因此，无论是在经济上还是对于稀缺资源的应用上采取多种干预措施来减少脊柱侧凸矫正术中同种异体输血都是必要的。这是一项基于15年临床工作的研究，包括多方面的血液保护技术并且不断持续改进，并分析了与输血量增加的相关因素分析。

研究方法

回顾性收集从年至年间18岁以下的所有脊柱侧凸手术病例。作者自年开始，制定了一个多方面的、旨在降低行脊柱侧凸矫正术的儿童的同种异体血输血（图1和2）的方案。年，所有脊柱侧凸矫正术都使用了自体血回输和抑肽酶；年，术前使用补血药和促红细胞生成素使术前目标血红蛋白水平达到g/L。年，出于安全方面的考虑，停止使用抑肽酶并用氨甲环酸代替，目前静脉使用氨甲环酸的剂量方案：负荷剂量为30mg/kg，然后继续输注1mg/kg/h。所有患者均采用中等程度的控制性降压，并采取适当的姿势以减少腹部受压。术后输血标准（年引入）：有贫血症状的患者血红蛋白阈值为80g/L；无临床症状的患者血红蛋白阈值为70g/L。

图1.减少输血的干预措施

图2.减少输血干预的时间表

研究结果年1月至年12月之间，共进行了例脊柱侧凸矫正术。手术中位年龄为14岁，其中，女性位（67.9％）；男性位（32.2％）。例（61.1％）为青少年特发性脊柱侧凸（AIS），例（38.9％）为神经肌源型脊柱侧凸（NMS）。经后路脊柱矫正融合术例（80.3％），经前路脊柱矫正融合术例（12.6％），经前后路联合脊柱矫正融合术（包括分期）71例（7.2％）。有名患者（占24.4％）需要输血，平均输血量为4.7单位（标准差6.0）。表1显示全部人口统计资料，术前血红蛋白平均值（标准差）-年为.8g/L（13.5）；-年为.4g/L（12.8）；-年为.5g/L（12.9）；-年为.9g/L（13.1）；-年为.7g/L（11.4）。-年输血患者的比例为89.2％，-年为39.6％，-年的16.5％，-年未15.6％，-年为20.1％（表2）。图3显示了按诊断类别每年需要输血的患者比例。-年平均输血量为9.1单位，-年为4.8单位，-年为5.0单位，-年为2.3单位，-年为2.1单位。单变量模型中，年龄、性别、“非白人”种族、NMS和非前路脊柱矫正融合术是输血增加的相关因素（表3），校正后，“非白人”种族仍是相关因素。多变量模型中，黑人种族也是输血增加的相关因素。在单变量和多变量回归模型中，NMS患者较非NMS患者需要输血的可能性大约高5倍（校正后的OR5.45，95％CI3.62-8.11）。前后路联合脊柱矫正融合术与调整后的输血可能性为校正前的近10倍（调整OR为11.17，95％CI5.02-24.86）。通过外科手术方法进行的亚组分析表明，在-年和-年之间，所有手术方法中平均输血的比例和平均输血量呈下降趋势（表4）。临床诊断的描述性分析和单因素回归分析表明，单纯NMS，脑瘫合并NMS和先天性脊柱侧凸与输血增加密切相关（表5）；此外，所有肌营养不良患者（n=4）均需要输血。表2.-年的人口统计学资料、手术方法和接受输血的患者比例图3.-年每年不同诊断输血比例表3.-年间接受输血相关的人口统计学和手术特征的单因素和多因素统计分析表4.-年不同手术方法接受输血的患者比例和输血量表5.-年不同诊断接受输血的患者比例

讨论

作者通过大样本（＞例）的研究发现采用血液保护技术可以显著降低异体血输注率，从最初需要输血的患者约90%到近期的约20%，其中AIS患者降低的更加明显，采用血液保护技后NMS患者从-年的96.0%下降到-年的39.6%，而AIS患者从-年的86.1%下降到到-年的4.9%。数据中-年NMS患者的输血率从30.9%上升到39.6%，而同期AIS患者的输血率继续下降，从5.8%下降到4.9，作者认为是手术的原因造成的。输血率的最大降幅出现在-年和-年之间，是因为使用了自体血回输和抑肽酶（后面是氨甲环酸）。越来越多的证据支持氨甲环酸在减少术中失血方面的作用，但静脉注射氨甲环酸的最佳剂量仍不清楚，有研究发现使用大剂量(20mg/kg负荷剂量，10mg/kg/h输注)与低剂量(10mg/kg负荷剂量，1mg/kg/h输注)相比有减少输血需求的趋势。作者认为在脊柱侧凸手术中使用自体血回输有利的证据还不清楚，成人选择性心脏手术和其他非脊柱矫形手术使用自体血回输可降低同种异体输血率。作者没有使用自体血回输是担心细菌感染的风险。研究结论多方面的血液保护技术可以显著减少小儿脊柱侧凸矫正术中的输血需求及其伴随的风险。小爱说有关血液保护的话题一直是临床工作者

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