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孕前保健与咨询的研究进展肥胖孕妇管理的国
孕前保健与咨询的研究进展
贺月芳１，韩磊２
作者单位：１．５１９０００ 广东 珠海，珠海市香洲区翠香街道人口和计划生育服务所；２．１００１０１ 北京，解放军第３０６医院妇产科
作者简介：贺月芳，毕业于川北医学院，本科，主治医师，主要研究方向为围产医学保健和女性盆底疾病筛查
倡通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｅｙｕｅｆａｎｇｚｈｕｈａｉ＠１２６．ｃｏｍ
孕前保健与孕前咨询对于女性成功的妊娠及良好的预后具有重要作用，其主要目的是通过认识和改变备孕妇女的生活方式、行为习惯，干预其不良医学状况（如罹患某些疾病、服用某些药物等），并降低相关的社会风险，从而有效降低围产期疾病和高危因素的发生率和死亡率，因此，这一工作具有非常重大的现实意义和潜在的价值。本文主要针对备孕期妇女在生活方式、不良医学状况和遗传学筛查等方面的研究进展进行简要综述，以期为围产医学保健人员特别是基层医务工作者提供初步的孕前保健和咨询的理论依据。
孕前保健；孕前咨询；围产期疾病；研究进展
Ｒ７１５．２ Ａ １６７４－４０２０（２０１６）１０－００２３－０５
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４０２０．２０１６．１０．０７
目前，在世界范围内，非计划妊娠的数量约占妊娠总数一半以上，而发展中国家的这一比例很可能更高［１］。孕前保健的主要目的是认识和改善准
备妊娠女性的生活方式，减少对女性健康和妊娠结局相关的行为风险、医疗风险和社会风险，最终减少产妇和围产儿发病率和死亡率［２］。孕前咨询的
主要作用在于确保将妊娠潜在的相关风险全面地告知备孕女性，并帮助其对妊娠做出知情选择［３］。医务人员和从事计划生育工作的专业人员在接触育龄女性后，给予其孕前建议，目的是得到更好的妊娠结局［４］。既往文献报道，在一些发达国家，超过半数的孕妇死亡是由于孕前存在一些疾病，尤其是心脏神经和精神疾病，以及日益突出的肥胖问题，孕前保健对于这些女性的综合管理非常重要［５］。所以，将孕前咨询和孕前保健等服务作为妇产科服务网络中一个不可或缺的部分，已经成为未来发展的趋势。
1 备孕女性生活方式的选择
在营养素补充方面，研究已经较为明确，准备妊娠的女性应当口服叶酸预防开放性神经管缺陷的发生，最好是准备妊娠前３个月开始，剂量为每日４００μｇ，有效的疾病预防率为７２％［６］；如果在准备妊娠前１个月才开始服用叶酸，应将药量增加至每日８００μｇ才能在妊娠时达到有效的血药浓度。发
现妊娠后应继续口服叶酸直至孕１２周以后才能起到预防疾病的作用。对于既往已经生育或家族中有脊柱裂、糖尿病或镰刀细胞疾病患儿出生的妇女，或者正在接受抗癫痫药物治疗的女性，叶酸的含量需增加到５ｍｇ才能起到治疗作用［７］。另外有研究认为，口服含有叶酸及多种维生素和微量元素的药物对于预防神经管缺陷以外的其他疾病也有明确作用。在生活习惯方面，准备妊娠的妇女应停止吸烟，限制酒精和咖啡的摄入，严禁吸食毒品等违禁药品。研究已经证实吸烟可导致不孕以及早产、流产、胎儿骨骼、心脏和肌肉发育畸形等严重的不良妊娠结局，即使是孕期尼古丁替代治疗也不能改善这种结局，因此，备孕女性应在孕前戒烟［１］。然而，这些生活方式改变的实现仍面临巨大挑战，有一项调查显示：约有３２％的女性在妊娠前一年内或妊娠期间吸烟，其中仅有半数女性在孕前或妊娠后戒烟［８］。有１７％的孕妇在整个孕期均吸烟，这些患者需要在医护人员、心理医生或其他人员的帮助下才能戒断烟瘾。另一项相似的调查显示：过多的酒精摄入可以引起早期流产、早产、小于胎龄儿和神经系统发育异常等不良后果，因此孕前及妊娠早期女性应严格控制饮酒量［９］。咖啡因的摄入也应控制在２００ｍｇ／ｄ（相当于２杯咖啡或４杯茶）之内，否则将增加受孕延迟、晚期流产和死产的风险。吸食海洛因等毒品容易导致早产、流产、低体重儿、胎儿生长受限以及远期的子代行为和精神异常［１］。在性生活频次方面，有研究显示：不采用避措施的孕龄夫妇正常性生活１年后的妊娠率为８４％，第２年后的妊娠率可累计达９２％［１０］。每２～３ｄ进行一次性生活者妊娠概率最高；不需要根据排卵进行性生活，因为这可能导致备孕女性过度紧张，并不能增加成功受孕的概率。对于月经周期不规律的女性受孕率可能降低。有１／６的夫妇在无保护性生活后１年仍不能怀孕，这些患者应考虑转至生殖医学中心进行检查和诊断，必要时采取辅助生殖措施帮助其受孕［１１］。另外，孕前保健的建议还包括通过合理的饮食和运动控制体重和血压，并进行常规体检。肥胖与神经管缺陷、心脏畸形、腹壁裂、唇腭裂、流产、死产、子痫前期和糖尿病的风险增加密切相关；因此孕前体重控制和管理是孕前咨询的重要组成部分。应将体重指数控制在１９～２５ｋｇ／ｍ２之间，同时每抽５ｄ时间进行３０ｍｉｎ运动［１２］。另有研究显示孕前血压大于１３０／８０ｍｍＨｇ可能与子痫前期等疾病发生相关，而孕前和孕早期低剂量的阿司匹林对于子痫前期具有确切的预防作用［１３］。孕前体检的内容应包含每年行常规口腔卫生及健康检查、宫颈疾病筛查和维生素Ｄ缺乏鉴定等。口腔检查常被忽略，但其与早产关系密切。维生素Ｄ缺乏可导致子代佝偻病、骨长度和骨密度减少，母体子痫前期和妊娠期糖尿病。国外一项关于旅行的研究提示：孕前户外旅行对妊娠影响不大，即使是一些历程较为惊险或有传染病高危因素（如疟疾高发区、旅行者腹泻高发区）的旅行也不会对妊娠和胎儿造成严重影响，然而不建议妊娠后的远途旅行［１４］。
2 传染性疾病对胎儿的影响
既往研究表明：早孕期的风疹病毒暴露会导致新生儿先天性风疹综合征，包括感音神经性耳聋、精神障碍、小头畸形和双侧肢体瘫痪［１］。发达国家
一般常规给儿童注射风疹疫苗，大大减少了孕妇感染的概率；若未接种疫苗或风疹抗体阴性者，可以接种该疫苗，但接种后一月内应该避孕［１５］。另外，孕期感染水痘可能导致胎儿皮肤损害、神经缺陷、眼病和骨骼异常；巨细胞病毒可能引起皮下淤血、肝脾肿大、肝炎、小头畸形、脉络膜视网膜炎和颅内钙化等；弓形虫等病原体可能导致脉络膜视网膜炎、脑积水和颅内钙化、小头畸形、学习困难和精神异常等。但是这几种疾病目前还没有进行常规的孕前或产前筛查［１５］。因为迄今还没有足够的证据证明这种筛查的有效性，而且在特定的情况下，筛查可能给备孕妇女或孕妇带来不必要的焦虑［１６］。
我国的指南推荐在孕前查ＴｏＲＣＨ，孕期则不再检查［１５］。
对于一些特殊病毒，如人类免疫缺陷病毒（ｈｕｍａｎｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｖｉｒｕｓ，ＨＩＶ）、乙肝病毒或丙肝病毒，应常规在孕前或孕期检查，以尽量减少病毒的垂直传播。流行病学调查提示，在一些国家，ＨＩＶ的感染率已高达２／１０００［１７］。对于支原体、衣原体、淋球菌和梅毒螺旋体，也应在孕前检测，发现阳性患者应及时给予治疗。支原体和衣原
体是２５岁以下女性盆腔感染和不孕的重要原因［４］。
3 孕前药物选择与胎儿畸形
据不完全统计，约有６５％的孕妇在孕前３个月内或孕１０周内接受过药物治疗，其中有约７％的处方属于美国食品和药物管理局（ＦｏｏｄａｎｄＤｒｕｇＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＦＤＡ）药物分类中的Ｘ类，对胎儿潜
在的致畸风险可能超过了母体的受益［１８］。因此，给育龄女性开据处方应充分考虑药物的安全性，尽量避免使用具有潜在致畸作用的药物，并给予患者正确的建议，即使在孕期也可以安全使用并持续受益［３］。药物自身的安全性和使用时间与其致畸性密切相关，一些确有致畸作用的药物应在孕前１月之
前停药（如甲氨蝶呤、异维甲酸、吗替麦考酚酯等）或限时使用（如放射性碘），以利于药物在体内充分代谢和排出［３］。既往研究证明，吗替麦考酚酯可导致小耳、低位耳等畸形，若有妊娠要求应等到停药６周后。其他类型的药物可以持续使用直至发现一次月经未按时来潮，此时应确诊是否早孕，并进行孕前咨询，确认该药物（例如用于肾脏功能保护的血管紧张素酶抑制剂和抗凝药物华法令等）是否应在孕期停用。在孕前或孕期停用某些药物时，应当明确地给患者安全的替代治疗建议，避免长时间的不合理治疗。华法令在早、中孕期可导致脑、眼、骨和软骨异常，以及晚孕期的颅内出血，因此，一旦发
现妊娠后，应将华法令更换成低分子肝素［１９］。高血压患者应将血管紧张素转换酶抑制剂换成硝苯地平、拉贝洛尔或甲基多巴，因为前者可以增加心脏、神经先天畸形的风险，同时引起胎儿肾脏功能、颅骨异常和羊水过少等。同样，抗抑郁药五羟色胺再摄取抑制剂和锂剂可以导致心血管和神经管缺陷、
体重增加，其中帕罗西汀风险最大，舍曲林风险小。锂剂还与心脏功能异常相关，但风险很小。口服他汀类降脂药物与子代先天异常具有相关性，且胆固醇合成降低可能影响胎儿发育，应在服药结束１月后再考虑妊娠［４］。对于孕前患有慢性疾病或精神类疾病的妇女，应避免滥用和乱用药物，并与医生进行沟通，优化治疗方案，使用对胚胎和胎儿影响最小的药物，并维持在最低剂量，必要时进行复查和药物调整［１］。现已证实，四环素可以导致四环素牙，甲氧苄氨嘧啶可以对抗叶酸，均为孕期禁用，如需使用抗生素应选择影响较小的青霉素或头孢类；晚孕期使用非甾体类抗炎药可能导致动脉导管提前闭合，可考虑使用扑热息痛或可待因替代，如果权衡利弊后确实需使用应告知孕妇本人并知情同意；用于化疗的细胞毒性药物（如烷基类药物、蒽环霉素、细胞毒性抗生素、长春花碱等）具有诱导或致畸作用，使用期间应严格避孕，并保证充分的叶酸补充，妊娠时机应当与专科医生进行沟通，充分权衡药物和病情的影响后决定［２０］。对于既往有疾病史的妇女应当进行必要的孕前咨询，并与专业人员保持联系或及时随诊，最大限度地发挥孕前咨询和保健的作用。特别是既往分娩过或家族中有患遗传疾病孩子出生的夫妇，应当进行严格的孕前咨询，必要时进行相应的检查和治疗，若常规方法无法纠正该缺陷，应考虑人工辅助生殖受孕，并在胚胎接种前进行遗传物质检测［１］。对于某些患有特殊疾病的患者，继续使用某药物可能更加安全和重要，例如哮喘患者继续使用甾体激素吸入治疗，器官移植、炎性肠病或结缔组织病患者继续使用免疫抑制剂，使用甾体类药物的女性继续用质子泵抑制剂，癫痫患者继续服用抗癫痫药物等［２１］。对于这些患者，突然停药可能导致情反跳性恶化，与药物本身可能存在的理论风险相比，停药将给妊娠带来更加巨大的现实风险，因此不建议停药［２２］。
4 慢性疾病患者的孕前保健
孕前患有慢性疾病是导致孕产妇死亡的重要原因之一，因此必须给予患者格外的北京的白癜风那好白癜风治疗有效的方法
