病例分享罕见的矮小症伴多系统异常1例

作者：董辰等

医院

摘自《临床儿科杂志》年第8期

患儿，男，14岁，因“发现身材矮小5年余”就诊。患儿于入院前5年发现身高低于同龄儿童，生长速度慢，约1~2cm/年。无头痛、呕吐，无视物模糊等。门诊测身高cm，低于-2SD，体质量36kg，拟“矮小症”收入医院。

患儿起病以来精神可，两便无殊，胃纳好，无挑食、偏食，活动少，睡眠好，智力可，学习成绩一般。否认反复感染史。G1P1，足月儿，因“脐带绕颈、胎儿宫内窘迫”行胎吸助产，生后有“青紫”（病因不详）。生后按时添加辅食，无明显喂养困难。7月抬头，15月会坐，36月会走，但步态异常，12月说话。2岁时诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，长期口服泼尼松治疗。3岁时外院头颅CT提示两侧基底节、两侧额叶及左侧顶叶多发性钙化，行手术治疗。母亲身高cm，父亲cm，否认类似病史，父母亲为近亲结婚（患儿奶奶与外公为表兄妹）。妹妹6岁，体健。

神清，精神反应可，鸭步态，体型匀称，双下肢腹股沟区可见长约2cm手术疤痕，颜面部可见较多咖啡色色素斑；双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心音有力，律齐，无病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及；四肢无畸形，双上肢近、远端肌力V级，下肢远端IV、V级，近端V级，感觉存在，浅反射引出，深反射亢进；未见骨骼畸形；男性外生殖器，睾丸2mL，阴毛Tanner1期，未见腋毛；趾、指端甲面呈灰白色。

血常规：血红蛋白80.2g/L，红细胞2.11×/L，网织红细胞24.0%，白细胞2.9×/L，淋巴细胞百分比17.8%，血小板×/L。

尿常规、粪常规、肝肾功能、血氨、心肌酶谱未见异常。

血糖3.6mmol/L；糖化血红蛋白2.4%。

直接抗人球蛋白试验阳性；血清铁5.5mmol/L；骨源性碱性磷酸酶U/L。

激素：血清生长激素1.70ng/mL，类胰岛素生长因子结合蛋白3（nIGFBP-3）4.88μg/mL，胰岛素样生长因子1（IGF-1）ng/mL，雌二醇15.0pg/mL，睾酮0ng/dL，人绒毛膜促性腺激素（HCG）0ng/mL，促肾上腺皮质激素、皮质醇、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、抗甲状腺过氧化物酶抗体未见明显异常。

精氨酸激发试验：血清生长激素0.26ng/mL（30min）、0.38ng/mL（60min）、0.78ng/mL（90min）、1.05ng/mL（min）。

胰岛素激发试验：血清生长激素0.11ng/mL（0min）、0.80ng/mL（20min）、1.15ng/mL（30min）、1.87ng/mL（60min），0.55ng/mL（90min）、0.20ng/mL（min）。

戈那瑞林试验：促卵泡刺激素1.60mIU/mL（0min）、5.77mIU/mL（15min）、9.79mIU/mL（30min）、12.08mIU/mL（60min），促黄体生成素0.33mIU/mL（0min）、1.10mIU/mL（15min）、2.22mIU/mL（30min）、1.12mIU/mL（60min）。

免疫检查：自身抗体阴性；IgM0.25g/L，IgG7.75g/L，总IgE.6kU/L；CD19+绝对计数82.97（12.2%），CD16+56+绝对计数68.05（10.01%），CD3+绝对计数.29（76.95%），CD4+绝对计数.26（20.77%），CD8+绝对计数.86（53.51%）。

左手正位片：骨龄约10岁。

脊柱全长正侧位：胸腰椎椎体变扁（图1）。

图1：脊柱侧位片

腹部B超：提示肝脏轻度肿大。

头颅MRI增强：侧脑室饱满，脑沟裂显著，左侧基底节区扩大，血管间隙可能性大。

血串联质谱：血C3和C0均明显升高，余氨基酸和肉碱无明显异常，提示代谢异常（有机酸代谢等）或继发改变可能。

尿串联质谱无明显异常；肌电图未见明显神经源性或肌源性损害。

患儿入院后行戈那瑞林、胰岛素激发试验，试验过程顺利。血糖及糖化血红蛋白提示有低血糖，予监测血糖，并予继续口服泼尼松治疗免疫性溶血性贫血、口服铁剂及对症治疗。激发试验提示生长激素缺乏，但因存在严重自身免疫性溶血性贫血，暂未予生长激素治疗。患儿一般情况可，监测血红蛋白、白细胞无明显异常，予完善全外显子测序检查后出院。

为进一步明确诊断，在征得患儿及其父亲的知情同意后，进行全外显子组测序结合Sanger测序验证。采集患儿及其父亲外周静脉血2mL，采用Qiagen公司miniblood全血试剂盒抽提患儿及家长基因组DNA。对患儿的DNA，参照SureSelctHumanAllExon试剂盒说明书进行捕获、建库，采用IlluminaHiSeq0平台对全基因组编码区外显子进行测序，捕获目标序列50Mb，总体测序覆盖度达95%。采用实验室目前已经建立的数据分析流程，结合WuXiNextCODE分析软件进行数据分析。测序数据通过Burrows-WheelerAligner（BWA）与NCBIRefSeq进行匹配比对，通过ANNOVAR、VEP软件以及WuXiNextCODE注释程序注释变异数据，其中包括用NCBIRefSeq、SwissPort进行基因注释，HGMD、OMIM、ClinVar进行疾病相







































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