外科200年上

外科是一种定义为经过授权而对身体(进行)有创(操作)来治疗(疾病)的专业。长久以来,打开一个活生生人的身体,其残忍和危险是显而易见的,而其益处的显现则只是缓慢、迟疑的。但无论如何,经历了过去的两个世纪,外科已经在根本上变得更为有效,其暴力(程度)也显著降低。这些变化已经证明(外科)是人类治愈病痛能力发展的重要环节。

麻醉出现之前的外科

在年出版的第一卷《新英格兰内科学和外科学及科学分支学科杂志》给人一种外科医师受限制的感觉,并且在麻醉和抗菌术(出现)之前的年代,患者需要有勇气(接受外科手术)。在同年4月期的杂志中,医院的外科医师、哈佛医学院创办者之一的儿子约翰·科林斯·沃伦发表了一篇描述一种白内障治疗新方法的病例报告1。直到那时,白内障治疗普遍使用的方法是“针拨术”(一种将一个弯曲的针插入眼眶,并用它将浑浊的晶体推向后方及视线之外的操作)2。沃伦的患者已经接受了6次这样的尝试,但均未获持久的成功,现在已经失明。沃伦采用了一种更加根本性和有创的操作,即实际上将左侧的白内障(晶状体)切除。他对在哈佛医学院学生面前完成的这个手术描述如下:用左手拇指和手指分离眼睑,然后将一个宽角膜刀切入眼外角处的角膜,直到刀尖接近角膜对侧。然后将刀撤出,放出房水,随后,虹膜立即脱出。

沃伦将一个他为该手术所专门设计的镊子插入这名未麻醉男性塌陷的眼眶中,但他却遇到了需要临场处理的困难:不透明体避开了镊子的钳夹,(于是)将一个细小的钩穿过瞳孔、固定在了增厚的(晶状体前)囊膜上,不透明体随即被全部拖出。这个物质十分坚硬,厚度大约为半个英分(line,1/12英寸)直径为1英分,呈珍珠样白色。给患者包扎上绷带,并给予(如何进行)眼部清洁的指导,这名男性(随后)被送回家。两个月后,沃伦发现,需要(进行)“2或3次放血”(应对)炎症,但“患者目前很好,并可用左眼区分每一个物体。”

沃伦的文章以及其他作者类似的文章中所蕴含的鼓励在抨击解剖学本质问题方面是大胆的,甚至是无情的。在18世纪,外科医师威廉·亨特曾告诉他的学生,“解剖学是外科学的基础,其告知头脑,指导手,并让内心熟悉一种必要的残酷。”3《杂志》的第一卷提供了对种类繁多的外科技术的描述,包括摘除肾脏、膀胱和尿道结石取石的技术,当结石通过尿道发生狭窄时扩张男性尿道的技术,髂动脉和肾下主动脉动脉瘤结扎技术,烧伤治疗技术以及采用水蛭的放血技术。还有针对“子宫溃疡”问题以及枪弹伤和炮弹伤处理的文章,另外还对炮弹飞行所产生的风是否单独足以引起严重的软组织损伤进行了激烈的辩论。

虽然如此,外科仍是一个受限的专业。疼痛和随时可能发生的感染问题限制了外科医师所能涉足的领域。例如,进入腹部遭到了谴责,因为数次尝试几乎一致证实这是致死性的4。胸部和关节也无法涉足。因此,外科的主要势力范围是外部病况的处理,而内部病况要用药物治疗(因此,“内科学”这一名词一直沿用至今)。即使对于那些看似外部可处理的病况,外科手术报告上经常提及的失败比大胆尝试更多。例如,在一篇关于脊柱裂的文章(发表于年1月的《杂志》)中,外科医师发现病况中(存在)相同的致死性,并叙述了一次针对一例婴儿脑脊膜膨出所做的反复切开、引流和绷带包扎的努力,这被证实是全然无益的5。皮肤“已经增厚,像鞋帮上的皮革一样没有弹性,还形成了溃疡,”作者写道,“囊中形成了脓,婴儿死亡。”这类报告往往保持了一种几乎是大胆的乐观主义。(“我们确定,”这名外科医师总结道,“如果谨慎地实施,”将设计出一项引流脑脊液膨出的技术,并且“脊柱裂有可能不再是医学的耻辱。”)但是,在很长一段时间内,外科(方面)突破性的成功仍是凤毛麟角。

并且他们往往富于幻想。例如,年,普雷斯顿先生在《杂志》中报告了他对一名急性卒中(已导致左侧轻偏瘫和言语困难)男性的治疗6。他没有应用通常无效的用水蛭放血的方法,取而代之的是决定采用结扎患者右颈总动脉的古怪方法。普雷斯顿推测,这种治疗通过逐渐减少受累脑侧的血流供应,将减轻充血和炎症反应。所幸的是这名男性活了下来,1月后,他出院了,在拐杖的帮助下可以行走,并且可以正常说话。因此,普雷斯顿提议,外科医师在未来的病例中应考虑结扎双侧颈动脉。幸运的是,虽然他的病例(成功了),但这个操作未能流行开来。

转变的决定性“打火”点(不仅是改变了外科的未来,同时也是改变了整个医学的时刻)是年11月18日亨利·雅各布·比奇洛的“吸入所致的外科手术过程中的无感觉”创新性报告的发表7(图1),(文章)开篇的句子清楚地概括了其成就:“长期以来,发明一些缓解外科手术疼痛的方法是医学科学中的一个重要问题,达到这个目标的一种有效药物终于被找到了。”比奇洛描述了威廉·蒙顿(波士顿的一名牙医)在医院如何给予他自己的患者、然后给一些更多的接受外科手术的患者吸入一种气体[他称其为“Letheon(莱特恩,音译,”),这种气体成功地使患者对疼痛不产生感觉。蒙顿取得了这种气体混合物的专利,并保守这个秘密,甚至对外科医师也保密。然而,比奇洛透露,他可以闻到气体中乙醚的气味。这个新闻轰动全世界。以下内容在数月内充斥了致编辑信的页面:关于比奇洛对莫顿秘密保护的控诉和反诉以及这一发现的荣誉。同时,乙醚麻醉迅速改革了外科手术——如何使用它,随着它的应用,(人们)应该进行哪些尝试,甚至它听起来像什么。

例如,考虑小腿截肢术。这种操作长期被认为是可以挽救生命的,尤其是对于复合骨折和其他易发脓毒症的创伤,(但它)同时也是令人恐怖的。在发现乙醚之前,看护人把患者压在下面,同时一名助手在股动脉上施压或在大腿上部扎上一个止血带(图2A,上面的图)。外科医师采用环形(切割)的方法不断进入肢体的各层,用一把装在环中的长的弯刀首先环形切透皮肤,然后,在几英寸高处切过肌肉,最后,由助手牵拉肌肉,暴露骨骼(也有几英寸高),用截肢锯平稳地锯断骨骼,这样不会(在残端)遗留裂片状的突起(图2A,下面的图)。外科医师采用瓣状(截肢)方法(是由英国外科医师罗伯特·利斯顿所推广的),刺透皮肤和肌肉接近骨骼,在一侧以一个斜角快速切断,这样可留下一个(肌、皮)瓣覆盖残肢(图2B)。

患者对疼痛忍耐的极限迫使外科医师选择的是极快的速度而非准确。无论是采用瓣状方法,还是环形方法,截肢术都可以在1分钟内完成,但如果后续切断血管的结扎以及覆盖残肢肌肉和皮肤的缝合由缺乏经验的外科医师完成,则需要20~30分钟9。然而,无论截肢术完成的多么迅速,患者所经历的痛苦仍是令人恐怖的。很少有人能用言语来形容,但乔治.威尔逊教授是其中之一。年,他接受了一种赛姆(Syme)截肢术,即踝关节离断术,由伟大的外科医师詹姆斯·赛姆亲自操刀。4年后,当麻醉剂的反对者们试图把它们当作“不必要的奢侈品”而摒弃时,威尔逊觉得有必要用笔来描述出他的经历11:

对极度黑暗的恐惧及被上帝和人类抛弃的感觉,频临绝望,这些感觉横扫我的头脑并摧毁了我的心灵,我永远不会忘记,但我却乐意这样做。在手术过程中,尽管它引起了疼痛,我的感觉还是异常敏锐,因为我被告知,在这种情况下的患者通常就是这样的。我仍回忆起那些我不愿意回忆、却又历历在目情景:器械展开,止血带卷曲,第一个切口,(医师)用手抚摸被锯掉的骨头,压在肌瓣上的海绵,血管结扎,皮肤缝合,放在地上血淋淋的断肢。

在麻醉前,患者拼命扭动身体和尖叫的声音充斥着手术室。所以,观察者被第一次使用外科麻醉(所带来的手术室的)寂静和(患者的)安静震撼了。在伦敦,利斯顿称乙醚麻醉为“美国人的妙计”(“Yankeedodge”)(虽然他)已经目睹了诸如催眠术这样来去匆匆的一时风尚,但他却尝试了它,在比奇洛的报告发表2个月后,对一名患脓毒性膝关节炎的男仆实施了第一台使用麻醉的截肢术10。如历史学家理查德·霍林汉姆(Hollingham)根据病例记录所叙述的那样,一根橡皮管连接在一个(装有)乙醚气体的细颈瓶上,告诉患者用橡皮管呼吸2~3分钟12。(于是)他变得一动不动和安静了。操作自始至终,他都没出一声,甚至没有浮现出一次痛苦的表情。“你什么时候开始的?”几分钟后患者问,他什么也没感觉到,“这个美国人的妙法大大超过催眠术,”利斯顿大呼。

外科医师花一点点时间就会发现使用麻醉允许他们有时间一丝不苟(地做手术)。尽管麻醉有很多优点,但像许多其他外科医师一样,利斯顿继续采用他常用的闪电般迅速而血腥的方法。在手术示教室观众席就坐的旁观者仍然拿出他们的怀表为他计时,例如,这个男仆的手术从切开到伤口闭合用时仅为惊人的25秒。(根据霍林汉姆的记载,利斯顿操作如此快速,以至于他曾经意外地将一名助手的手指连同患者的腿一起截掉了,患者和助手都死于脓毒症,据报告,(还有)一位旁观者死于休克,这使得这个唯一为人所知的操作的死亡率达到%。)(待续)

转自:medlive.cn









































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