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脑瘫矫形手术脊柱融合术及术后康复
脊柱矫形手术简介
大部分脊柱畸形患者会导致脊柱侧凸，同时可能引起截瘫甚至全瘫。另外，较为少见的是一部分患有大脑性麻痹的脊柱畸形儿童，其骶尾部椎管也有一定的畸形进展趋势。儿童神经生理缺陷程度决定了其脊柱侧凸的严重程度。然而，目前尚未完全明确的是到底是神经系统的哪个部分起主导作用。通常生长期儿童脊柱的肌肉力量低弱被视为主要病因，但是平衡功能低下、痉挛状态以及肌力减退同样起到一定作用。目前，大部分脊柱椎管畸形患者的诊断和治疗是明确的，一旦儿童不能通过前期坐姿等体位的矫正，那么手术将被视为唯一可行的方法。这些脊柱畸形手术的方式也是明确的，综合患者家庭的期望要求，这些手术给患有严重四肢瘫痪的儿童带来的疗效优于任何其他手术方式。
在中国脑性瘫痪康复指南（年版）中指出脊柱融合术是神经肌肉性脊柱侧凸脑瘫的治疗方法（推荐强度C级）。矫正脊柱畸形，纠正骨盆倾斜，手术时建议应用颈/脑干躯体感觉诱发电位进行脊髓监测，避免严重并发症。
手术指征
指征取决于侧凸弧度大小、进展风险、脊柱侧凸的合并症、保守治疗的效果等因素。一般情况下，侧凸角度超过50°的骨龄未成熟儿童以及侧凸角度超过60°的骨龄成熟患者应考虑手术干预。如果由于严重的脊柱侧凸而导致支具治疗无效和患者不能耐受支具，也应考虑手术矫形。对于进展性脊柱侧凸，不治疗的结果将残留明显畸形、疼痛、肺功能降低和心理障碍。
当手术是矫形的最佳选择时，医生应考虑：(1)需要融合的弧度;(2)脊柱融合节段的位置和数量;(3)内固定器械类型;(4)手术入路。所需融合的弧度和节段要考虑是否为原发弧还是为继发弧，以及侧凸的严重程度；同时必须明确主弧的上下端椎，其间的椎骨均需加以融合。为获得脊柱旋转中立，一般融合节段必须向上越过弧度延长一个节段，向下同时延长一个节段以获得稳定状态。
禁忌症
1、脊柱侧凸Cobb角低于20°的骨骼发育未成熟儿童；
2、每6个月侧凸进展达5°~10°者，或弧度达25°~45°的骨骼发育未成熟者；
3、应避免同时进行髋关节和脊柱手术。
并发症
1、消化功能障碍；
2、异位骨化；
3、术后儿童躯体曲度明显改变，容易导致机体皮肤高张力而存在皮肤破裂的风险。
术前康复评定
1、诊断脑瘫的必备条件和参考条件；
2、身体状况的评定；
3、侧凸弧度的大小；
4、弧度类型；
5、儿童骨骼成熟水平；
6、残余生长潜能。
注：在评估脑瘫儿童是否采用手术治疗时，由外科医生、儿科医生和康复治疗师对儿童进行整体评估至关重要。
术前康复治疗
1、目标
（1）对患者/护理者的教育；
（2）加强躯干伸肌肌力；
（3）加强中轴腹肌力量；
（4）独立进行滚木样动作；
（5）理解所有术后脊柱注意事项。
2、治疗措施
（1）对儿童及家长进行脊柱注意事项、人体力学、正确的姿势力线方面的教育；
（2）训练呼吸：刺激性呼吸量测定；
（3）圆木样滚动训练；
（4）加强腘绳肌/屈髋肌肌力；
（5）加强躯干伸肌肌力；
（6）中轴腹肌训练：脊柱中立位稳定训练，借助理疗球的康复；
（7）下肢肌力训练：股四头肌训练，倚墙站立，各种体育活动；
（8）耐力训练/增强体质：原地自行车、踏车、跑步机。
3、注意事项
（1）胸段与腰段脊柱不能屈曲和旋转，不能提过重物体（3.6~4.5kg）；
（2）指导儿童离床和卧床时采取滚动的方式；对比错误的方式，指导正确的坐立转换方式；
（3）反复强调所有的练习及日常活动（ADL）中正确的下肢和机体生物力学机制；
（4）这些术后脊柱注意事项和禁忌的活动在术后一般维持6个月（6个月的期限具有普遍性，但不绝对，对于不同的患者甚至不同的医生之间会有轻微的差别）。
术后第一阶段急性\住院康复期（第一周）
1、目标
（1）能使患者自我依从术后脊柱的注意事项；
（2）可独立或借助很小的帮助移动身体；
（3）可独立行走；
（4）借助楼梯扶手攀登楼梯；
（5）独立保持正确姿势和维持身体正确的力学关系；
（6）如需支具，则可独立佩戴或脱掉。
2、注意事项
（1）不能进行腰部和胸部的屈曲活动；
（2）不能进行腰部和胸部的旋转活动；
（3）不能提过重物体（3.6~4.5kg）。
3、治疗措施
第一天
（1）对患者进行脊柱保护方面的教育以利脊柱融合的愈合；
（2）刺激性呼吸量测定；
（3）帮助患者圆木样滚动回床或离床；
（4）帮助患者进行床边悬摆样坐立；
（5）每小时进行10次踝部和股四头肌活动。
第二天
（1）复习术后脊柱的注意事项；
（2）刺激性呼吸量测定；
（3）患者圆木样滚动回床或离床；
（4）借助助行器或他人搀扶在床边站立或行走；
（5）每小时进行10次踝部和股四头肌活动。
第三四天
（1）复习术后脊柱的注意事项；
（2）刺激性呼吸量测定；
（3）患者圆木样滚动回床或离床；
（4）继续借助助行器行走，强调逐步减少对上肢的依赖——评估手扶帮助器下的行走能力；
（5）患者可很好耐受坐在椅子上20分钟；
（6）每小时进行10次踝部和股四头肌活动。
第五六天
（1）复习术后脊柱的注意事项；
（2）深呼吸训练；
（3）患者圆木样滚动回床或离床；
（4）在监护下进行手扶帮助器下的行走；
（5）在监护下患者借助扶手攀登楼梯。
第七天——出院
（1）复习术后脊柱的注意事项和出院指导；
（2）如果需要支具，可独立或在护理者的帮助下佩戴或脱掉支具；
（3）可独立或借助很小的帮助采用滚动方式回床或离床；
（4）独立行走；
（5）借助扶手独立攀登楼梯；
（6）每餐可坐于椅子上，无不适；
（7）可独立进行家庭训练计划（股四头肌训练和踝训练，行走以增强耐力）。
术后第一阶段门诊康复（第1~6周）
1、目标
（1）患者可描述和演示术后脊柱的注意事项、正确身体力学关系、体位和姿势；
（2）加强中轴力量；
（3）加强维持姿势的力量；
（4）增强四肢的柔韧性；
（5）增强四肢的力量；
（6）增强耐力；
（7）独立进行家庭训练计划。
2、注意事项
（1）不能进行腰部和胸部的屈曲活动；
（2）不能进行腰部和胸部的旋转活动；
（3）不能提过重物体（3.6~4.5kg）；
（4）经术者同意从事合适的运动；
（5）禁止进行负重和对抗训练；
（6）腘绳肌牵伸训练需经术者同意（练习时使腹部稳定，以减少对腰椎的牵拉）。
3、治疗措施
（1）复习圆木样滚动动作、床上移动动作、休息和睡眠体位；
（2）复习和强化正确的坐姿和立姿；
（3）中轴稳定训练（Sahrmann法）达标：利用腹肌收缩使脊柱保持中立；
（4）经医生同意适度训练下肢柔韧性（轻柔牵拉）；
（5）肩带骨的活动——耸肩、前后旋转活动、肩胛骨回缩活动；
（6）加强姿势维持力量——逐步训练肩胛骨回缩活动，在肩胛平面练习肩部前屈，利用视觉反馈练习正确坐姿，收拢下颌，利用上、中斜方肌做旋前位的肩胛骨回缩练习，肩关节伸展，肩胛骨保持稳定；
（7）躯干和肩胛骨软组织/肌筋膜的康复；
（8）耐力/身体整体训练：踏车、原地自行车练习。
4、晋级标准
（1）患者的双肩和骨盆保持对称，长达观察时间的一半；
（2）通过上肢交互摆动平稳移动；
（3）中轴力量得到提高（SahrmannⅡ级）；
（4）独立完成圆木样滚动动作及床上移动动作。
术后第二阶段门诊康复（第6~12周）
1、目标
（1）患者在进行高级功能活动中可独立保持正确的身体力学关系和姿势；
（2）中轴力量达SahrmannⅢ级；
（3）最大限度增强维持姿势的力量；
（4）最大限度增强体位的持久能力；
（5）最大限度增强上下肢的灵活性；
（6）最大限度增强下肢的力量，增强髋周肌力（5/5）；
（7）最大限度增强耐力并提高身体整体素质。
2、注意事项
（1）同第一阶段注意事项；
（2）腘绳肌牵伸训练需经术者同意（练习时使腹部稳定以减少对腰椎的牵拉）。
3、治疗措施
（1）与蹲伏拾物有关的身体力学，通过屈髋而不是腰椎活动来实现；
（2）加强姿势维持力量——肩胛骨保持稳定，训练肩胛骨回缩活动，肩部前屈活动；
（3）更高级中轴稳定训练——利用理疗球训练，四肢着地而脊柱保持中立位；
（4）提高下肢柔韧性——通过腹部活动轻柔牵拉；
（5）继续进行肩带骨的活动；
（6）软组织/筋膜的松解；
（7）继续提高耐力。
4、出院标准。
（1）患者的双肩和骨盆保持对称（观察时间内％）；
（2）正确的姿势和身体力学关系（观察时间内％）；
（3）达术前耐力水平；
（4）SahrmannⅢ级。
[1]李智勇.《实用儿童脑瘫畸形矫正手术学》.中山大学出版社，.11
[2]（美）赛奥帕莫斯卡（Cioppa—Mosca，J.）.《骨科术后康复指南》；陆芸等译.天津科技翻译出版公司，.10
[3]马丙祥.《中国脑性瘫痪康复指南》.()[J]中国康复医学,(05)
作者/黄金（赣南医学院）
指导老师/许亚雄
图片\许亚雄肖喜辉编辑\张娜
许亚雄
(儿童康复治疗师、PT治疗长)
湖医院儿童康复中心PT治疗长，本科，毕业于赣南医学院，年参与《脑瘫儿童痉挛痛国际课题研究》，年在俄罗斯交流学习，对儿童康复评估和运动疗法具有较扎实的理论基础和丰富的临床经验，从事儿童康复治疗5年。
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