腰腿痛病因细辨有要领

博学而后成医,厚德而后为医;

谨慎而后行医!

医之为道,非精不能明其理;

非博不能致其得!

腰腿疼痛是骨科门诊最常见的就诊疾病,而大约70%的腰腿痛源于腰间盘突出,但并不意味着所有的腰腿疼痛都是因为患了腰间盘突出症,还有一些临床上比较常见的原因也能导致腰腿痛,在诊疗过程中需要加以甄别。

详细查体可细辨病因

腰腿痛常见的病因有以下情况:?

(一)腰部本身疾患。?

1、损伤性:?(1)脊椎骨折与脱位。?(2)韧带劳损。?(3)肌肉劳损。?(4)黄韧带增厚。?(5)后关节突紊乱综合征。?(6)腰椎间盘突出症。?(7)腰椎管狭窄症。?(8)脊柱滑脱症。?

2、退行性及萎缩性骨关节痛:椎体外缘及关节突关节边缘骨唇形成,腰椎间盘变性及骨质疏松等。?

3、先天性畸形:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化、钩状棘突及半椎体等。?

4、姿势性:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背等。

腰间盘突出症的典型临床症状是腰腿疼痛,且以腿痛为主,即要想诊断腰间盘突出症,病人可以没有腰痛,但必须有腿痛。腰间盘突出症所致的腿痛即人们常说的坐骨神经痛,是沿着坐骨神经走行路线的疼痛,如腰3-4间盘突出表现为大腿的前外侧疼痛,痛不过膝,腰4-5间盘突出表现为患侧下肢的外侧疼痛,腰5-骶1间盘突出表现为患侧下肢的后侧疼痛。

腰腿痛的病因?

1、损伤????骨折与脱位、韧带劳损、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、肾挫伤等。????

2、退变????腰椎骨关节炎、小关节紊乱、骨质疏松、腰椎管狭窄、黄韧带肥厚、内脏下垂等。????

3、炎症????脊柱结核、化脓性骨髓炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、血管炎、神经炎、脊髓炎、消化性溃疡、胰腺炎、尿路结石等。????

4、肿瘤????转移癌、血管瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤、脊髓及神经根肿瘤、胰腺癌、盆腔肿瘤等。????

5、发育及姿势异常????隐性脊椎裂、脊柱侧凸、后凸脊膜膨出、血管畸形、游走肾等。

那么,临床上如何鉴别腰腿疼痛是腰间盘突出症引起,还是其他疾病导致的呢?笔者有如下几点体会。

1

问诊很重要,首先要仔细询问病人发病的时间和过程,疼痛的部位、性质和特点。

2

先查体后看片,查体就是要检查病人腰腿疼痛的位置、性质和特点,然后再做一些特殊的检查,如直腿抬高试验、屈颈试验、闭气挺腹试验及“4”字试验等。

3

腰间盘突出症引发腰腿疼痛的特点是腿痛为主,腰痛为辅。疼痛的特点是长时间行走与坐位时疼痛加重,平卧时疼痛减轻,所以晨起时应该最轻。

4

在患侧腰椎相应节段旁2~3厘米处,会有明显压痛,并向患侧下肢放射,放射部位与病变节段相对应。

5

患侧下肢或有肌力减退、感觉减退和腱反射减弱。

6

直腿抬高试验及加强试验阳性,屈颈试验阳性,“4”字试验阴性。

7

在基本可以判定患者主要症状来源于腰椎管内,但仍然无法确定责任者一定是腰间盘突出时,需要详细阅读CT或MRI片,便于找出疼痛的元凶,或是突出的腰椎间盘,或椎管内可能压迫腰部神经根的其他责任者,如椎体后缘增生、后纵韧带肥厚钙化等,因为这些疾病可产生与腰间盘突出极为相似的症状与体征。

特别需要说明的是,即便腰腿疼痛并非腰间盘突出所致,也不除外在腰部影像检查时可见间盘突出,所以需要详细查体,找出责任者。

鉴别诊断要抓“重点”

在详细了解腰间盘突出症的主要症状、体征和诊断要点后,还需要与以下几个主要临床疾病相鉴别。

1

腰肌劳损

以慢性腰痛为主,反复发作,休息时减轻,劳作后加重,疼痛波及面积较大,可累及腰椎两侧肌肉,病处有压痛,指下可触及条索状物,没有下肢放散痛,影像学检查无特异性表现。

2

急性腰扭伤

有明确的腰部扭伤史,多为腰部较剧烈疼痛,腰部活动受限,可将病人固定在一个体位上,疼痛部位多在腰椎的一侧肌肉,病患处按之僵硬,没有下肢放散痛,影像学检查没有特异性表现。

3

腰椎滑脱

主要症状为腰腿疼痛,休息后减轻,活动后加重,临床表现与体征与腰间盘突出症没有明显区别,但有椎旁压痛,有下肢放散痛,直腿抬高试(+),影像学检查可明确诊断。

4

单纯性腰椎失稳症

腰痛的特点为“位置性疼痛”,即在一个体位状态下突然变换体位时,出现腰部疼痛及活动受限,如从卧位到坐位,或从坐位到站立位等,而腰部稍加活动后症状即得到明显缓解,直腿抬高试验(-)。

5

腰椎管狭窄症

有两个重要特征,一是典型的“间歇性跛行”,另一个是“主诉多体征少”,即病人自己表述症状很重,但医生在做检查时,阳性体征反倒不十分明显。

6

臀上皮神经炎

主要临床症状也是腰疼痛,准确点说是臀腿痛,疼痛部位是臀部外上限区域,有压痛并伴下肢放散痛,下肢放散痛的部位在大腿的前外侧,止于膝关节外上方,不影响小腿,直腿抬高试验(-),影像学检查无特异性表现。

7

骶髂关节病

是一组疾病,包括骶髂关节半脱位、骶髂关节紊乱、骶髂关节炎症,临床表现为腰腿痛,腰部疼痛部位在骶骨傍开处,伴下肢放散痛,鉴别要点是:直腿抬高试验(-),“4”字试验(+)。

8

强直性脊柱炎

早期腰痛的特点是“晨僵”,即晨起疼痛最重,伴有严重的僵硬,活动后疼痛及僵硬可减轻,下肢疼痛部位多为大腿内侧至膝关节内侧,直腿抬高试阳(-),“4”试验(+),HLA-B27(+),影像学检查可见骶髂关节模糊、间隙变窄或消失,后期可见椎体呈竹节样改变。

表现

1.急性腰扭伤

多有明显的腰部闪转扭伤史,伤后立刻出现腰痛,活动受限,腰部有明显压痛点,体位不能自如转换,疼痛为痉挛性疼痛,X线片无异常。

2.腰肌劳损

多为慢性腰痛,疲劳状态下发病,与气候变化有关,疼痛多为胀性,休息后可以缓解。X线片可无异常,也可有先天性脊柱裂等畸形发现。

3.腰椎间盘突出症

腰部多有损伤史,腰伴下肢放射性疼痛,症状时轻时重,活动受限,咳嗽、喷嚏、弯腰则可加重症状,休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明显压痛,直腿抬高试验阳性,并有相应的神经根支配区域感觉及运动障碍。X线片或腰椎CT可协助确诊。

4.腰椎管狭窄症

腰痛反复发作,下肢麻木行走无力、间歇性跛行,X线片或腰椎CT可见椎间隙变窄,椎管内径变窄。

5.第3腰椎横突综合征

多有扭伤或劳损史,第3腰椎横突处明显压痛并向下腰及臀部放射,腰三横突附近可触及条索状或结节状物。

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