文献快递脊柱多节段腰椎峡部裂的手术治

原文标题：Surgicalmanagementofmultilevellumbarspondylolysis:Acasereportandreviewoftheliterature

作者：A.Darnis,O.Launay,G.Perrin,C.Barrey

出处：OrthopaedicsTraumatology:SurgeryResearchVolume,Issue3,May,Pages–

多节段腰椎峡部裂在所有腰椎峡部裂病例中占比不足6%，而其治疗方法，在众多文字性报道中并没有统一标准。只有不到十例的三阶段腰椎峡部裂被公布。我们随访了一例33岁男性患者，有L3、L4和L5节段两侧的峡部病变，没有椎体前移或退行性椎间盘病变。腰椎MRI和CT是治疗方法选择的决定性因素。此例手术经由联合前-后侧L5S1入路，行双侧L3、L4峡部修复。直到最后一次随访，临床结果和影像学结果都令人满意。

脊椎滑脱为椎体相对于下一椎体的前向滑动。Wiltse等人将脊椎滑脱分为5种类型：先天性，退化性，创伤性，病理性和峡部病变性，后者是最常见的起因。腰椎峡部裂在成人的发生率大约是6%，其中90%以上涉及L5。多节段腰椎峡部裂很少见：其在腰椎峡部裂病例中占比约5.6%，60%以上涉及L4和L5两个节段。就我们所知，有文字性的报道的三阶段脊椎峡部裂只有不到十例。我们回顾了这些案例的治疗方法，并提供了一例三阶段腰椎峡部裂病例。

一位33岁男性患者，有5年的下腰痛和左下肢坐骨神经痛史。职业为电工，10年前有一次摩托车事故，肥胖指数：BMI=32。药物治疗包括镇痛药，消炎药以及肌肉松弛剂，症状无明细改善，也没有L4-L5和L5-S1椎间盘突出。临床检查示左下肢拉塞格征阳性，抬高45度时体征明显，感觉、活动无异常。

腰椎CT示L3、L4和L5双侧峡部病变，无椎体前移（图1和图2），无后弓异常，无先天性发育不良及脊柱裂。腰椎MRI示L3-L4和L4-L5椎间盘良好，无神经根压迫，L5-S1椎间盘有椎间盘病变的早期表现。脊椎X线片示三个节段双侧峡部病变，根据Roussouly分型为4型。骨盆入射角57度，骶骨倾角51度（图3）。

图1.CT示：L3,L4和L5峡部病变

图2.CT示：双侧峡部病变

图3.脊椎全长侧位片，骨盆入射角（PI）57度，骶骨倾角（SS）51度，腰椎前凸弧度（LL）43度，胸椎后凸弧度（CT）32度。

患者功能活动不良，以及药物治疗失败，是L3和L4需行峡部修复、L5-S1需行椎体融合的手术指征。手术分两个阶段。第一个手术阶段是经联合入路L5-S1椎体融合，经腹膜后入路在L5-S1放置一枚Cage后，将患者翻转为伏卧位，经后路固定L5-S1，同时修复L3和L4双侧峡部。切除L5-S1的小关节，然后用钉棒系统固定两节椎体。显露出L3和L4峡部，刮除病变部分，直到露出新鲜出血骨质，然后用自体骨植骨（图4）。小关节用短钉棒加压固定到椎体上（图5）。

图4.图示L3左侧峡部病变区域

图5.峡部加压固定到椎体上

术后的康复一切如常，没有神经性的异常。术后拄拐三个月。术后三天拍摄X线片（图6）和CT，术后6个月临床表现和影像学检查都令人满意。

图6.术后腰椎正侧位片

腰椎峡部裂临床常见，90%以上涉及L5。然而多节段的峡部病变很少见。

两个因素可以解释峡部病变，包括先天性发育不良和机械性损伤。现在还没有标准的特定遗传学表现，但根据Willis和Wiltse的研究，可以观察到本病存在遗传倾向。在某些特定族群，腰椎峡部裂的发病率可达54%。从机械性损伤方面来看，重体力劳动和反复的损伤会造成峡部病变最终导致脊椎滑脱的发生：在Ravichandran的一系列报道中，五位患者因外伤导致症状。有些作者把峡部病变当做应力性骨折。在他们的病例报告中，Hersh等人认为女性患者从事体力劳动促进了她们三阶段双侧峡部裂的发生，增加负重会加重症状。

有些研究发现峡部病变性脊椎滑脱的发展与某些脊椎生理参数有关。Marty、Labelle和Vialle等人发现了在脊椎滑脱患者有更大的、值得注意的骨盆入射角（PI）和骶骨倾角（SS）。骨盆入射角，在发育成熟后即恒定不变，跟骶骨倾角及骨盆倾斜角（PT）有如下关系：PI=PT+SS。

Roussouly根据骶骨倾角值将正常人的脊椎形态分为四种。4型为，骶骨倾角值大于45度，这貌似更倾斜于使人发生L5-S1节段峡部病变性脊椎滑脱。本文报道的患者有很大的入盆入射角（57度）和骶骨倾角（51度），这解释了脊椎峡部裂的发展。然而其骨盆倾角很小（6度）：这可能导致了其骶骨倾角的增加，因为骨盆入射角是恒定。最终我们把这位患者归为3型。近期也有一项研究表明在退化性脊椎滑脱患者和峡部病变性脊椎滑脱滑脱患者一样有过大的骨盆入射角。这可能是导致峡部裂的重要因素：大的骨盆入射角导致脊椎过度前凸以及过伸，使得L5峡部受S1上关节和L4下关节的压迫，或者经由骶骨倾角造成L5峡部和S1和剪切力。

可以提出这样一种假设来阐述脊柱前凸对后弓的影响：当脊柱过度前凸时，后弓相对来讲有更少的活动空间，因此当收到机械应力时，有更少允许形变的空间来抵抗压缩。

多节段脊椎峡部裂没有统一的治疗方法。有人提议用外固定架支撑，但效果不大。如果保守治疗失败，或者直接作为一线治疗，都可以选择手术干预。有两种选择可以探讨：融合和峡部修复。

Al-Sebai提供过一个病案，L2、L3和L4双侧峡部裂，伴随L4椎体前移及骨融合，治疗方案为：L4-L5椎板切除，然后L4椎体次全切，后路L2-L5椎体融合。Park治疗过一例非对称脊椎滑脱，行后路L2-L4椎体融合。

峡部修复的手术方法也有数种可行。Buck报道过峡部直接修复方法。在Ogawa的报道中使用金属丝和骨移植修复。Eingorn和Pizzutillo使用金属丝和骨移植治疗过一例L2单侧、L3和L4双侧峡部裂。文献中检索到的各种方法都统计在表1中。

表1.文献中多节段峡部裂的手术方法回顾

年，Hersh报道过一个病例，与本文病例相似。患者为46岁女性，在一次跌倒后有下腰痛和坐骨神经痛。CT示L3、L4、L5双侧峡部病变，L4-L5和L5-S1椎体1度前移。MRI示L4-L5椎间盘退行性变，中央型膨出，L5-S1向左侧膨出。治疗方法为：联合入路行L4-L5及L5-S1椎体融合，使用螺钉和吊钩直接修复L3峡部。在本文病例中，没有椎间盘病变，于是我们只选择了一个节段行关节融合术，以为这位年轻的患者保留腰椎最大限度的活动性。

多节段峡部裂的治疗原则并不统一。手术治疗包括椎体融合，峡部修复等多种，以及两种方法在不同节段的有机结合。

有几个影响因素要特别注意。对于年轻患者，大范围的关节融合应该尽量避免，特别是在椎间盘正常的情况下。因此，行MRI检查以确定椎间盘情况是必不可少的。如果后弓有畸形，仅仅峡部修复是不够的。在本文病例中，患者很年轻，椎间盘情况和后弓良好，L3-S1融合并不合适，而三个阶段仅峡部修复又太冒险。用于峡部修复的方法允许我们压缩病变区域但相当难处理。一种简便易行的技术更加适于数个邻近节段的峡部修复。

文献中，只有很少多节段腰椎峡部裂的报道，且治疗方法各不相同。整形外科用外固定架的的治疗方法被证明效果不佳。手术方法包括峡部修复，关节融合，或者是两者的结合。我们相信我们为患者选择了一种满意的手术方案，直到随访末期都保持良好的临床效果和影像学检查结果。继续长期进行临床和影像学随访对治疗节段和邻近节段的康复是有益的。

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