妇产科超声
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（一）正常早期妊娠的超声图象
1．子宫增大
2．宫内妊娠囊：孕5周末，宫内即出现无回声囊区，囊周有较厚、较强的环状回声，即为妊娠囊。孕6周妊娠囊的出现率为%。 3．胎芽：孕6～7周，在妊娠囊内可见胚胎的强光点回声。孕8周胚芽呈不规则团状中等回声，孕9周初见胎儿形态。孕12周胎儿形态清晰可见。
4．胎心与胎动：孕6周未可见胎心搏动，孕8周可见胎儿游动。胎心与胎动是胚胎存活的指证。
（二）正常中晚期妊娠的超声图象
1．胎儿：孕12周以后，胎儿头颅光环，及脊柱，四肢之清晰可见。孕18～20周胎儿颅内及身躯内部结构逐渐清晰，是诊断胎儿畸形最适宜时期。并可依据胎儿的双顶径，股骨长度，头围及腹围等参数来了解胎儿的生长发育。
2．胎盘：自孕9周始，超声开始显示胎盘，围绕胎囊的蜕膜部分增厚呈“月芽”状，回声增强，孕12周胎盘完全形成。随孕周的增长胎盘内血窦丰富则回声降低，且不均匀。孕末期胎盘成熟出现钙化。梗塞，则声象图出现中强或强回声光带，光环。其厚度逐渐增加，孕末期为3～4cm，不超过5cm，正常胎盘可附着于子宫各壁，孕末期胎盘下缘距宫颈内口应2cm。
Crannurm胎盘分级法
表1.Crannurm胎盘分级法
0级，Ⅰ级，Ⅱ级，Ⅲ级，绒毛板，界限清晰，光滑平整，呈一直线界限完整，出现微型起伏波出现切迹，延伸入胎盘实质但尚未达到基底层切迹深达基底层胎盘实质细微光点，分布均匀出现较粗颗粒及强光点，散在分布出现短柱状反光强回声出现中心无回声区，周围围绕光环，有时见反光强钙化斑，可伴声影基底层与实质同，不易被辨认与实质同，不易被辨认出现线样排列的回声泡的光点大而融合的回声增泡区，有声影胎盘成熟度未成熟开始趋向成熟早期-成熟早期
晚期-成熟胎盘已成熟并趋向老化一般0级胎盘见于孕早中期，I级胎盘多见于孕32周（29～36周），
Ⅱ级胎盘多见于36周（33～40周），Ⅲ级胎盘多见于38周以上。
3．羊水：正常情况下，羊水量随妊娠的进展而增加，孕8周羊水量为8～10ml，孕11～15周每周平均增加羊水量为25ml，孕15～28周，每周平均增加50ml，至孕38周约羊水量为0ml，以后逐渐减少至孕42周后锐减，早中期羊水量相对较多，羊水表现为无回声区，显示很清亮。孕晚期，羊水中含胎脂表现羊水中有稀疏漂浮的光点，偶可见很浓稠的胎脂羊水。目前国内多应用探头垂直水平测量羊水最大前后径。规定≤3cm为羊水过少；3cm以上为正常。≥8cm为羊水过多；或羊水指数≥20为羊水过多，≤5为羊水过少。
4．脐带：一般脐带长约40～60cm，正常范围为30～70cm，短于30cm者，为脐带过短，长于70cm，者为脐带过长。过长时可引起脐带缠绕，如绕体、绕颈、绕肢可致脐带受压，重者可引起胎儿死亡；过短者可引起胎盘早剥。脐带直径平均为1.5～2cm，内含一条粗长的静脉，两条动脉，品字排列。纵切面可见长条绳索状结构，脐带的包膜、血管壁呈亮条。横切面可见圆形结构，内见三个暗区，可见搏动，少数病例可见一条动脉和一条静脉。多胎较单胎发生率高，单脐动脉的胎儿常合并先天畸形。
（三）B超检测胎学龄的几种方法：
1．胎囊的测量：胎囊最早可在妊娠第五周内超声显示初为圆形，至孕7～8周变为椭圆形，一般认为胎囊于孕6周时其平均直径为1.5cm，（胎囊内壁间距离）；孕8周时，胎囊充填子宫的一半，孕9周时约占宫腔的2/3，孕10周时充满整个宫腔，孕11～13周胎囊与子宫紧贴，胎囊消失。胎囊每周平均约增长0.5cm，测量时间以5～10周为宜。
2．胎头的测量：孕9周时，胎头可由超声显示，但图象清晰约在孕12周以后，胎头的测量内容颇多，如双顶径、头围、枕额径，胎头面积等，常用的是双顶径和头围。
（1）双顶径（BPD）在胎头的标准平面上，测量其最大横位（由近侧颅骨壁的外缘至远侧颅骨壁的内缘距离）。于孕31周以前平均每周增长3mm，孕31周～36周平均每周增长1.5mm，孕36周以后平均每周增长1mm。
表２．胎儿双顶径、股骨长、头围、腹围与孕龄的关系
孕周
双顶径mm
股骨长mm
头围mm
腹围mm
12
15
7
56
51
13
19
10
72
63
14
24
14
89
75
15
28
17
87
16
32
20
影响双顶径准确度的因素：
①技术不熟练，造成误差。
②胎方位的影响，超声测量双顶径最理想的胎方位为枕横位。③胎儿头型的影响：对于长头型、短头型、和正常头型的胎儿，虽在同一孕周其双顶径都可以有明显的差异。
（2）头围（HC）：头围的测量亦采用其标准平面。测量方法有两种：
①利用仪器的功能健，直接测出头围数值。
②公式数值：在胎头的标准平面上测其前后位（A）和最大横位（B），测量从颅骨壁的外缘至外缘HC=(A+B)*Л/2
3．胎儿腹部的测量：胎儿腹部测量内容有腹围，腹面积腹前后径、腹横径等。其中以腹围及腹横径应用广泛。胎儿腹围（AC）的测量方法与胎儿头围测量方法相同。
①利用仪器，直接测出数值。
②在标准平面上测前后径（A）和腹横位（B）。AC=(A+B)*Л/2
4．股骨的测量：胎儿肢体的测量对胎儿发育及各种短肢畸形胎儿的诊断是有意义的。
产科常见病的B超诊断
（一）流产
1．早期流产宫内孕囊的超声图象
（1）胎囊变形：这是异常早孕的一种常见现象，胎囊可变为不规则塌陷、狭窄、残角等。胎囊光环反射减弱，或表现为强弱不均匀。（2）胎囊停止生长：经过1-2周观察，胎囊仍不增大者，应考虑为异常早孕。
（3）胎囊下移：流产开始时，子宫收缩将胎囊挤向宫口，有时可见胎囊呈水滴样。
（4）宫内结构紊乱：宫内既看不到胎儿也看不清胎盘结构。
（5）双囊症：宫内出现双囊或三囊样变化说明流产将要发生。 （6）空囊：宫腔内见胎囊但无胚芽或仅见一小胎块而无胎心。
2．各种类型流产的超声图象：
（1）枯萎孕卵：属于滞留流产。宫腔内可见一大的“空”胎囊（8周），囊内充满液性暗区（羊水）无胎芽。
（2）先兆流产：先兆流产一般均有蜕膜后出血，程度不同，轻者可见胎囊与内口或胎囊周围出血。重者胎囊周围有大血块积存，多位于子宫下截，因为胎儿存活，宫口未开，临床上不易查出。 （3）滞留流产 声象图有以下特点：
①子宫小于孕周。
②子宫内回声紊乱，不能辩清胎囊，胎儿和胎盘。
③追访1-2周，胎囊未见增大，而宫内结构更模糊。
④见不到胎心和胎动。
⑤应与早期水泡状胎块鉴别。
（4）难免流产 声象图有以下特点：
①胎囊变形，破水或下移
②宫颈管及宫口开大，胎物阻塞于宫颈管内或宫口。
③胎儿多已死亡，见不到胎心跳动。
（5）不全流产 声象图有以下特点:
①子宫正常大小或略大。
②宫内有不规则光团，多为部分胎盘或蜕膜。
③宫口较松。
（二）异位妊娠的超声诊断
输卵管妊娠
1．输卵管妊娠的超声图象
（1）无特殊表现型：早期，未破裂型病例其声象图无特殊表现。
（2）未破裂型：子宫正常或稍大，宫内无孕囊，在子宫的一侧可见圆形妊娠囊，囊内偶有胎心搏动及胎芽，一旦发现胎心跳，则宫外孕诊断即可成立。
（3）破裂型：此类型多见，子宫形态正常，包膜欠清晰，宫内无孕囊，子宫周围或一侧可见形态不规则，无包膜的肿块，内反射极不均质且伴有相间暗区。子宫直肠凹可见大面积液性暗区，其厚度与出血量成正比。
2．卵巢妊娠的超声图象
（1）子宫略大，有明显的宫腔波。
（2）附件区可见包块，内有胎囊，有时可见胎儿。
（3）胎囊周围壁厚且较疏松（卵巢组织）。
（4）子宫直肠窝或髂窝可见液性暗区。
3．腹腔妊娠的超声图象
（1）识别子宫：寻出子宫是分清腹腔内结构的重要一步。因肠管、胎盘与子宫粘连密切，解剖关系难以分辨。探察宫腔波是决定子宫位置的一个重要线索，其次子宫常被推向一侧盆壁难被发现，尤以月份较大的腹腔妊娠更为困难。
（2）识别胎头和胎体：在子宫外找到胎儿影像则诊断可以确立。但有时子宫与胎头胎体混淆不清，应寻找各自特点：如胎头可见脑中线，胎体可见胎心搏动，子宫可找出宫腔波。
（3）识别胎盘：胎盘在腹腔中不如在子宫腔内那样清晰可见，因胎盘落入腹腔与盆腔脏器及肠管粘连，同时羊水量少。因而图象不甚清楚，也看不到绒毛板等结构。须仔细分辨。
4．宫颈妊娠的超声图象
（1）子宫正常大小或略大，内为增厚的蜕膜光团。
（2）宫颈膨大和圆锥状
（3）宫颈管内可是胎囊，或胚胎已死亡，呈不均匀光团。
（4）子宫呈沙漏状，狭窄部为子宫内口，内口关闭，胎物不越过内口进入宫腔。
（三）滋养细胞疾病的超声诊断
1．良性葡萄胎的超声图象
（1）完全性葡萄胎
①子宫增大
②宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等相间小暗区，似蜂窝状
③宫内无胎儿及胎儿附属物的图象
④约2/3以上病人可有一侧或双侧的黄素化囊肿。
（2）部分性葡萄胎
①子宫增大
②胎盘的一部分呈水泡状胎块，另一部分为胎盘，二者之间无明显界限。
③可见胎儿或羊膜腔等物，胎儿常合并畸形。
（3）葡萄胎与胎儿共存
可见宫腔内有一正常胎儿及胎盘，合并一完全性葡萄胎，二者间有界限，并存在恶性度，一旦确诊，应立即终止妊娠。
2．恶性滋养细胞肿瘤的超声图象
（1）子宫复旧不佳：多见于葡萄胎块排出后不久，子宫肿大子宫肌厚而疏松，表现为宫壁内弥漫的细小暗区，较大暗区间隙可看到血液流动。
（2）局灶性病变：较多见，病灶大小由1～8cm不等，子宫前、后、侧壁及宫底，宫颈均可看到，以后壁多见。病灶边缘不规则，无清晰界限，内部为海绵状回声，（即不规则的光团，及大小不等的相同暗区）。
（3）广泛性病灶：多见于延续治疗的晚期病人，子宫失去原有形态，明显增大，外形不规则，病灶呈弥漫性分布，偏实性，回声增强。
（4）宫旁血管受侵：癌细胞通过肌壁血窦，侵入宫旁静脉及卵巢静脉，引起血管明显怒张，声象图可见宫颈旁及子宫旁低回声包块，常与宫壁病灶相连，内有大血窦暗区，有时可见血液流动。
（5）子宫肌壁穿孔引起内出血：因延续治疗，子宫穿孔后始来院就诊，给超声诊断带来一定的困难，因有内出血常与宫外孕混淆，结合病史方可确诊。
四）多胎妊娠的超声图象
1．子宫各个经线均大于孕周。
2．宫腔内两个以上胎囊，妊早期即可看到，如各个胎囊内均有胎芽及胎心跳动，则诊断即可成立，孕中、晚期可见2胎之间有一亮带的隔膜。
3．两个以上胎儿影像，注意有无先天畸形
4．两个胎盘或大胎盘。
（五）胎儿宫内生长受限的超声诊断
（六）常用指标为：双顶径、头围、腹围、股骨长以及他们之间的比例关系，如连续观察三周，其值低于正常则诊断成立。
（六）死胎的超声诊断
胎儿死亡一段时间后出现下列表现：
1．子宫各个经线小于孕周
2．胎儿颅骨重叠或塌陷，胎儿死亡时间超过4周，因脑组织浸软萎缩，使胎儿颅骨塌陷重叠。
3．胎儿脊柱及肋骨的变形：胎儿脊柱弯曲度增大，呈团聚状或成角状，死胎肋间肌肉松弛，排列紊乱相互重叠。
4．胎儿颅骨周晕：因头皮水肿与颅骨分离所致，一般最短在胎儿死亡之后三天出现，亦可出现全身水肿。
5．胎儿颅内及腹内结构紊乱不清。
6．胎儿体内气体征：死亡后12小时即可产生氮气，使胎体软组织因有气体而呈云雾状回声。
7．胎盘：可有肿胀、增厚或萎缩，胎盘边缘可脱离子宫壁。
8．随胎儿死亡的时间推移，羊水逐渐减少。
（七）异常胎盘的超声诊断
1．前置胎盘的超声诊断
（1）完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口，胎先露与内口间距增大，其间为胎盘回声。
（2）边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口水平，但未覆盖内口。（3）部分性前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口。
（4）低置胎盘：胎盘部分分布于子宫下截，但尚未到达宫内口，有报道胎盘下缘与宫颈内口间距2cm可诊断低置胎盘。
2．胎盘早剥的超声
(1)胎盘增厚
（2）绒毛板向羊膜腔内隆起
（3）胎盘后出现暗区，根据出血的多少，缓急，广泛或局限以及发病时间的长短，超声图象表现多样化。
（4）如有血液破入羊膜腔，则见羊水内有闪亮的光点浮动，或羊水中有血凝块。
（5）重症者胎儿多死亡，看不到胎心跳。
胎儿畸形的超声诊断
八）1．无脑儿
（1）缺少圆形的颅骨光环；
（2）胎儿头端可见一"瘤结"的块状物，是胎儿的颜面骨和颅底骨的回声，颜面骨上可找到胎儿眼眶和鼻骨；
（3）脑组织变性萎缩：部分无脑患儿可见发育不良的脑组织外包以薄膜，漂动在羊水中；
（4）无脑儿常合并脊柱裂，羊水过多。一般在孕14～15周即可确诊，曾有报道一侧孕12周无脑儿。
2．脑积水
脑室率=中线至侧脑室壁距离／中线至颅骨内侧缘距离
晚期脑积水的超声图象特点：
（1）胎儿双顶径明显大于胎龄；
（2）胎头周径明显大于胎儿腹周径，头体比例失调；
（3）胎儿颅内绝大部分为液性暗区所占据，胎头后方回声增强；（4）脑中线漂浮在脑脊液中；
（5）重症患者因脑室过度扩张，脑实质被压缩，紧贴颅骨壁，可测其厚薄。
（6）水脑儿：可见大量积液及脑干结构，但这个水平以上结构包括大脑、脑室及大脑廉均缺如。
（九）脊柱畸形的超声图象
1．脊柱裂：正常胎儿脊柱的纵切面为排列整齐的两条平行光带，如有脊柱裂，则:
（1）患处两条光带变宽，骨质增厚，排列不齐。
（2）患处隆起成包块。
（3）外侧光带部分中断，此处可有囊性暗区（脊膜膨出）。
（4）外侧光带大段缺失，脊柱排列紊乱，极不整齐。
（5）横断面为“U”型，U字可深可浅，浅者病变较为严重，多有脊髓外露。
2．脑脊膜膨出：在胎儿中线背侧，自胎头额部至脊柱尾部任何部位均可能发生大小不等，边界规则而清晰的囊性肿物，内部多为液性无回声，有时可见其有神经组织回声，包块常随胎动而漂动于羊水中。
3．脑膜脑膨出：
联体双胎
（1）胎儿头颅中线位置，可见一明显边界清晰包块，与胎头相连；（2）包块与抬头相连处颅骨壁有缺损；
（3）包块壁清楚，厚（因有皮肤覆盖）包块内可见全部或部分脑组织，如脑组织全部落入包块，则可见一盘曲状实物回声，如仅部分脑组织膨出，则呈囊状，骨壁缺损处有脑组织突出，其余部分为无回声
（4）颅骨光环不规则，骨壁较厚，有骨质缺损，双顶径小于孕周。
4．联体双胎：十分罕见，遇双胎做B超检查时，应注意以下两点：（1）注意两胎儿有无组织上的相连。
（2）注意胎动时是否有一致性的活动。如有怀疑须重复检查，则联体双胎的检出率可大为提高。
十一、妇科常见病的B超诊断
(一)子宫内膜异位症的超声诊断
子宫腺肌症
1．子宫腺肌病声象图特点：
（1）子宫增大，但一般不超过孕三个月大小；
（2）子宫形态的变化：失去正常子宫形态，宫体与宫颈均肥大，子宫表现为短粗，饱满圆钝，如异位的内膜聚集在子宫某些区域则表现为突起包块而使增大子宫呈凹凸不平状。此外常有子宫浆膜层不光滑。
（3）子宫回声强弱不均，如有腺肌瘤存在时，其回声亦比子宫肌瘤回声强且与子宫肌壁间无明显界限。有时出现宫壁颗粒粗糙与小暗区相间。
4．宫腔波前移：异位内膜多侵犯子宫肌壁，故绝大多数患者后壁比前壁厚。
2．卵巢"巧克力"囊肿：由于异位的内膜侵犯卵巢而形成。
超声图象：
（1）圆形：为张力较大的囊性肿物，有时因与周围器官粘连挤压而呈不规则状。
（2）包膜厚，表面不光滑，常与子宫粘连较密。
（3）内回声：为无回声区，内含低回声光点。也可见囊内有沉积物者。
3．腹壁伤口异位病灶：呈周期性肿大，疼痛，超声可显示其部位及范围为界限不清的小衰减包块。
（二）盆腔炎症的超声诊断
1．子宫炎的超声图象：
（1）急性子宫内膜炎：表现为内膜肿胀，增厚，中等回声，与子宫内膜增殖症易混淆。
（2）子宫体炎：急性子宫体炎的早期为子宫轻度增大，回声衰减，重症者子宫内回声明显衰减，而子宫轮廓模糊不清。
急性输卵管炎
2．急慢性输卵管卵巢炎的超声图象
早期无特异性或仅见输卵管轻度增粗肿大，回声略衰减，炎症加重则输卵管卵巢与子宫之间界限不清。形成脓肿后可见一侧或两侧形状不规则，壁厚的无回声或低回声包块，内可有分隔。当输卵管积水时，可见多房性不规则囊性包块，壁光滑而薄，内为无回声，其周围常可见粘连的蠕动肠管。
3．宫腔积脓的超声图象：
可见子宫增大，宫壁清晰，可见宫内有大量脓液，声影衰减，含低回声光点。
子宫肌瘤
（三）子宫肌瘤的超声图象
1．子宫增大轮廓变异：根据肌瘤的大小，数目及生长部位使子宫增大，轮廓可能均匀光滑也可能凹凸不平，呈不规则状。
2．内回声：一般肌瘤较小者表现区域性低回声与光团相间，肌瘤与子宫肌壁间可有界限或界限不清。肌瘤较大者多有各种变性表现：
（1）玻璃样变：回声明显减低；
（2）囊性变：可见大小不等的单房或多房的回声区；
（3）脂肪变性：可见区域性或大片反光强的回声；
（4）钙化：可见肌瘤包膜钙化光环或弥漫性钙化斑，或灶性钙化斑并伴有声影；
（5）红色变性：肌瘤明显低回声；
（6）肉瘤变：内回声则更为复杂。
（四）子宫体腺癌的超声诊断
1．子宫外形：可能萎缩，可能正常大小，晚期增大，如合并子宫肌瘤，外形可以不规则。
2．内回声：早期无显著改变，有时似增殖过长的子宫内膜，中、晚期时子宫增大，呈低回声，宫腔内可见不均匀的光团与相间的暗区，侵入肌壁时，可出现不规则回声团，如有宫颈阻塞可见宫腔积脓或积液。
（五）卵巢肿瘤的超声诊断：
常见几种卵巢肿瘤的超声图象
1．浆液性囊腺瘤：
（1）单纯性浆液囊腺瘤：中等大小，壁薄的囊肿，内为无回声区，常为单侧，可有薄膈，表面光滑，囊肿后方回声增强。
（2）浆液性乳头状囊腺瘤：可见单房或多房囊肿，内有乳头或有外生性乳头，乳头部位常有较强光点或光团。
（3）浆液性囊腺癌：常为多囊，从表壁或膈上突出大量乳头，有大面积的实性区，有时膈呈车轮状，常伴有腹水，可有腹腔转移。
2．粘液性囊腺瘤：
（1）粘液性囊腺瘤：多为单侧多房，大者可超过足月妊娠子宫，囊壁光滑稍厚，囊内多为无回声区，许多格状、网状光带及实性区，后壁清晰。
（2）粘液性囊腺癌：为较大的肿物，多房，呈网状，大结节实性块，乳头状突起及相同的无回声区。
3．畸胎瘤：多为圆形或椭圆形、壁厚、多为单房，囊内可有密集光点悬浮，壁立乳头，面团征（囊内可见一个或数个反光强圆形团块，可贴在壁上或漂浮在囊内，光团后方无声影），发团征，（球状强反光团块，可浮在液面上，后方有声影），脂液分层征，有时可见，囊实性或实性包块，易被忽略。
（六）先天性生殖道发育异常的超声诊断
1．先天性无子宫：超声纵切和横切均找不到子宫轮廓。但可以看到两侧卵巢，本病常合并先天性无阴道，故亦看不到阴道的气线。
2．双角子宫：横切时，宫颈和宫体多表现正常，而宫底各突出实性包块，似羊角状，两角内可见分叶状宫腔波，膀胱可见"V"压迹。
3．双子宫：纵切时，可见两个宫体和宫腔波；横切时似蝶状，自阴道向上扫查可发现双阴道、双宫颈、双子宫。
4．残角子宫：子宫一侧发育正常，另一侧为子宫残角，在宫底一侧突起一包块，回声与宫底相似，残角内如有积血，则为无回声区。5．纵膈子宫：子宫外形正常，但宫底较宽，横切时，宫体内条索状中膈回声将宫体分成对称或不对称两部分。可看到两侧宫腔波。6．处女膜闭锁：阴道显著扩张，呈长圆形囊肿状，内为无回声或有液面的粘稠液体，内含密集的光点，可见阴道肌壁，子宫颈及子宫亦扩张，与扩张的阴道相连，重者可伴随输卵管扩张，后陷凹可见液体。横切面：阴道横切面为正圆形囊肿，子宫横切面亦为圆形或椭圆形但较小。
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