爱儿小醉电生理消融治疗的儿童术后恶心

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背景

儿童心律失常接受电生理(EP)消融治疗常常需要全身麻醉。据报导，儿童在全身麻醉下行射频消融治疗心律失常的术后恶心呕吐(PONV)发生率为21-63%。在我们的机构中，不鼓励使用地塞米松作为止吐剂，因为担心射频后瘢痕形成不足。因此，麻醉团队必须寻找预防PONV的替代策略。我们的目的是调查全麻下行射频消融治疗心律失常儿童在麻醉恢复室中PONV的发生率和危险因素。此外，我们还试图确定在EP过程中以亚催眠剂量输注异丙酚是否与PONV的降低有关。

研究方法回顾医院年1月1日至年1月1日期间在全麻醉下进行EP检查并接受射频或冷冻消融术的快速性心律失常患儿。年龄在2岁和≤18岁的患者被纳入研究队列。仅行EP检查没有接受消融术的患者和接受起搏器放置等其他EP治疗的患者被排除在外。未拔管及术后入住重症监护病房的患者也被排除在外。通过电子医疗记录审查潜在的术前危险因素，包括PONV史或PONV家族史、年龄、手术时间，因为这些都是儿童术后呕吐的简化危险评分的组成部分。收集的数据指标包括术前、术中和术后用药。如果在麻醉开始前30分钟内给患者使用丙泊酚，则视丙泊酚为用于诱导，在此之后，任意剂量丙泊酚的输注被视为丙泊酚维持。另一个变量是在麻醉维持和苏醒期间单次给予的异丙酚。丙泊酚的亚催眠输注定义为mcg/kg/min或更少。一氧化二氮的使用被界定为麻醉前30分钟内(诱导)或麻醉维持期间的使用。七氟醚、地氟醚或异氟醚在麻醉期间的使用被记录为二元变量，抗吐药包括地塞米松、昂丹司琼、甲氧氯普胺、东莨菪碱(静脉或贴剂)的使用也被记录为二元变量。使用依托咪酯和新斯的明也被记录，据报道这些药物的使用也与PONV相关。EP小组如使用异丙肾上腺素诱导快速性心律失常也被记录。如果患者心脏结构正常，收缩和舒张功能正常，超声心动图被认为是正常的。在治疗过程中给予的乳酸林格氏液被记录下来。由于导尿管没有常规放置，这些病人的液体通常受到限制。病人从前一天晚上开始禁食。他们被鼓励在手术前2小时内喝清饮液体。连续数据以平均值和标准差表示，分类数据以频率和百分比表示。使用单变量logistic回归分析来确定与呕吐、恶心和恶心呕吐相关的变量，结果以优势比、95%置信区间和P值表示。Fisher精确检验用于比较事件数较少的分类变量(5)。每个结果的独立预测因子是通过多变量建模确定的，预测因子在单变量筛选时达到P0.10。多变量分析结果由调整后的优势比(oddsratio)和95%置信区间(confidenceinterval)以及P值表示。采用双尾alpha水平0.05来确定初级和次级分析的统计学意义。结果在名全麻下行对电生理治疗患儿中有名符合入选标准(表1).平均年龄是13.3±3.9岁,54.5%男性。多数患者(例，96.6%)有室上性心律失常，包括室上性心动过速、房性异位性心动过速、交界性异位性心动过速、房室结折返心动过速。平均麻醉持续时间是.7±59.6mins.麻醉药的详细情况列于表2。15例(2.5%)全麻患儿没有行气管插管或者没有使用肌松剂（NMBA），气管插管下全凭静脉麻醉4例(0.7%)。使用表3和表4中现有的简化评分对患者进行PONV风险划分。危险因素较多的患儿恶心、呕吐和PONV的发生率更高。45例(7.4%)患者在恢复室有呕吐症状。47名患者在恢复室接受了止吐药治疗。共有95名患者在恢复室出现恶心和/或呕吐(15.5%)。止吐治疗包括单独或联合用药:恩丹司琼33例，甲氧氯普胺13例，东莨菪碱7例。共有37例患者接受了一种止吐药物，8例患者接受了两种止吐药物。38名患者在恢复室除了使用止吐药，还接受了额外的液体治疗。由于大部分患者在术后24小时内出院，只有名患者(36.0%)完成了术后24小时随访。所有患者出院时都无恶心、呕吐症状。在所有24小时内随访的患者中，没有患者出现恶心或呕吐，也没有患者因恶心或呕吐而再次入院。表5列出了与恢复室内恶心、呕吐及恶心+呕吐相关的单变量因素分析。恢复室内发生呕吐的单变量预测因子包括ASA3级或4级(1.94,95%，1.04-3.60,P=0.),麻醉持续时间增加(OR1.15每30分钟,95%CI1.15-1.48,P0.),注入亚催眠剂量异丙酚(OR0.39,95%CI0.21-0.72,P=0.),依托咪酯(OR4.20,95%CI1.59-11.06,P=0.)。在恢复室出现恶心的单变量相关因素包括：先前的PONV病史(OR2.01,95%CI1.06,3.83,P=0.)和年龄增加(OR1.08,95%CI1.01-1.16,P=0.)。在服用新斯的明的患者中，13%有恶心症状，而未服用新斯的明的患者没有恶心症状(P=0.)。单变量预测在恢复室发现恶心+呕吐包括：年龄增加(每年OR1.06,95%CI1.01-1.13,P=0.),有PONV史(或2.60,95%CI1.46-4.62,P=0.),麻醉持续时间增加(每30分钟OR1.12,95%CI1.01-1.24,P=0.),使用依托咪酯(或2.54,95%CI,1.07-6.03,P=0.),术中使用胃复安(OR3.07,95%CI1.25-7.46,P=0.)。在多变量分析中,亚催眠剂量异丙酚输注(OR0.45,95%CI0.23-0.88,P=0.)和较短麻醉时间(每30分钟OR0.81,95%CI0.70-0.94,P=0.)与在恢复室较少发生呕吐相关(表5)。最大剂量的异丙酚中位数为25微克/公斤/分钟(四分位距25-50微克/公斤/分钟,范围10-微克/公斤/分钟)。恢复室中恶心和呕吐的唯一独立预测因子是既往PONV史(OR2.24,95%CI1.24-4.05,P=0.)。在多变量模型中，没有独立的恶心预测因子。

讨论

我们的数据表明，在接受EP消融手术的全麻儿科患者中，异丙酚亚催眠剂量输注与恢复室无呕吐是独立相关的。然而，它并不能防止恶心。PONV病史是恢复室PONV仅有的独立预测因素。然而令人失望的是，异丙酚亚催眠剂量输注似乎没有减少恶心发生，但是对呕吐的减少仍然是有益的。

小剂量或亚催眠剂量的异丙酚输注在儿童文献中已被描述用于扁桃体切除术和成人腹腔镜胆囊切除术。值得注意的是，我们的病人在恢复室发生呕吐的概率整体较低(7.4%)。与没有输注丙泊酚组相比，接受了亚催眠剂量丙泊酚输注的患者发生率比例更低(4.9%VS11.7%，P0.)。这可能与大部分患者（92.5%）都预防性使用至少一种止吐药(昂丹司琼)有关。尽管缺乏确凿的证据支持，但在最近的PONV治疗共识指南中，亚催眠剂量丙泊酚的使用已被包括在内。

我们无法量化减少呕吐发生率所需的丙泊酚剂量。其他研究已经确定了15mcg/kg/min、60mcg/kg/min和mcg/kg/min。我们研究的中位剂量为25mcg/kg/min，四分位范围为25-50mcg/kg/min。这可能需要一项前瞻性剂量发现研究，以确定最低丙泊酚有效剂量。一些病人可能需要更高的剂量。大多数接受EP研究的患者可能可以耐受低剂量的丙泊酚输注，但对于收缩功能低下的患者，其使用必须慎重考虑。

恢复室的PONV与既往的PONV病史相关。PONV病史是公认的危险因素，也是儿童术后呕吐简化危险评分的一部分。在一项系统综述中，吸入剂的使用被认为是与PONV相关的最强的麻醉危险因素之一(OR1.82,95%CI1.56-2.13)，麻醉持续时间也是(每小时OR1.46,95%CI1.3-1.63)。我们倾向于在EP消融过程中使用NMBA。先前的一项研究调查了接受EP治疗的儿童的PONV。使用一氧化二氮和术中未使用止吐剂与恶心和呕吐的发生率显著增加有关。在这项研究中，未研究亚剂量丙泊酚输注的使用。本研究和我们的研究结果都表明，较长的麻醉时间会增加呕吐的发生率，但不幸的是，作为麻醉医生，这很难改变，因为大多数麻醉时间都与手术有关。

地塞米松用于PONV的应用已得到公认，但由于其潜在的副作用包括伤口愈合不良和高血糖，其应用在医学文献中仍存在争议。尽管我们不倾向于这么做，还是有一小部分患者(2.5%)接受了地塞米松治疗，在某些情况下，经过小组讨论，地塞米松仍将用于EP病例，但要考虑个别患者的风险和获益情况。在避免使用地塞米松的情况下，包括病人或手术原因，使用亚催眠剂量异丙酚输液可能有助于防止呕吐。

在我们的研究中，术中使用甲氧氯普胺与恢复室中恶心和呕吐的综合结果单变量相关(OR3.07)。这进一步证实了大多数现有文献的观点，即甲氧氯普胺并不是有效的预防药物，尽管在儿童中数据很少，但应仅将其视为一种补救性止吐药。我们只有少数患者在术中接受了甲氧氯普胺，这些患者很可能被认为是PONV的高危人群。

本研究的局限性

我们的许多数据可以通过电子病历检索到。然而，需要手动检查病史来确定患者是否有恶心和/或呕吐。利用回顾性审查病史来研究恶心很可能是有问题的，因为它可能不总是被记录。由于这些原因，本研究可能低估了恶心和呕吐的发生率。

结论接受电生理消融术的儿童使用亚催眠剂量的异丙酚输注降低了在恢复室呕吐的发生率。恢复室呕吐和恶心的唯一独立预测因子是既往的PONV病史。

（邵徽英摘译）

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