产科绒毛膜癌
-绒毛膜癌
病理特征
绒毛膜癌：绒癌的特点为瘤细胞大片侵犯肌层和血窦，并可有远处转移。肉眼观察到子宫增大，可不规则、柔软，浆膜常见蓝色结节。瘤组织呈暗红色，为血块和坏死组织构成，质软而脆，镜下不见绒毛结构，此点是恶葡的鉴别点。
?子宫肌层内见低回声区或蜂窝状回声区。病变部分可穿破子宫肌层，造成子宫穿孔或宫旁侵润
?彩超见病灶内极其丰富的血流，血流特点是高速低阻血流，彩超对估计病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。
?附件内可见无回声区，内有分隔
?超声不能鉴别侵润性葡萄胎和绒毛膜癌
患者产后7月，阴道不规则出血，来院就诊，HCG＋，超声见子宫增大，宫内充满大小不等的无回声区，未见胚胎结构。诊断为完全性葡萄胎。
清宫2次复查，宫内仍可见含细小无回声的混合回声。HCG居高不下
一月后复查子宫两侧壁均见水泡样无回声浸润，和两侧卵巢界限不清，且血流丰富。频谱图显示RI0.31
恶性葡萄胎
病理特征
恶性葡萄胎：子宫较大，与良性葡萄胎的不同点是病变侵入肌层或转移至附近甚至远处；在肌层恶性病灶继续增大、扩展，甚至穿破子宫壁。子宫表面可见蓝色结节，根据大体形态，可分以下三种类型：
肉眼可见大水泡，侵入肌层或肌层内血管窦。
肉眼见中等量或少量水泡，瘤组织有出血、坏死、滋养细胞中度增生。
肿瘤几乎全为坏死组织和血块，滋养细胞高度增生，肉眼不易与绒癌相鉴别。
临床表现
水泡状胎块排除后约80%痊愈；约15%发展为恶性葡萄胎，约5%发展为绒癌。在诊断恶性滋养细胞瘤时，如遇以下情况，应考虑到本病的可能：
有过葡萄胎流产的历史，生产；流产后出现不规则阴道持续出血者。
子宫增大，复旧不佳，形态不规则而且柔软者。
血、尿HCG测定持续异常，有上升趋势。
超声表现
恶性滋养细胞瘤的病灶首先出现在子宫肌壁内，病灶从无到有，从小到大，从孤立到广泛，经过一系列的变化，只是在变化的各个阶段表现不同，因此，声像图丰富多样。其特点为极丰富的五彩缤纷的血流，彩色多普勒是本病最佳诊断工具并可测出滋养层血流。
疏松型病变：此类病人多见于水泡状胎块排出不久，但子宫复旧不全，表现子宫肿大，子宫肌厚，而且非常疏松（为子宫内弥漫血窦内含瘤细胞，显示细小暗区或裂隙），此类病人多在水泡状胎块排出以前瘤细胞已侵入子宫壁内血管窦，较大裂隙间可看到血液流动。疏松型病变是恶性滋养细胞的早期阶段，由此可知一旦发现水泡状胎块应当作为急症处理，以免迅速发展的水泡状胎块使宫内压力增大而侵入宫肌血窦。
局限性病变：此类病变由疏松性病变转变而来，这种病变持续时间较长故较为多见。病灶大小不一，由1厘米至数厘米不等，病灶位于前、后、侧壁底部及宫颈、宫旁均可见到，以后壁为多，病灶声像图特点以大体病理为基础：如果肌壁内受一簇水泡胎块侵犯，则病灶有类似水泡胎块的图像，水泡较少时不易辨认；如果肌壁内为出血性病灶，则图像边缘多不规则，界限不清楚，病灶内部呈海绵状回声，恶性葡萄胎与绒癌君有这种图像，超声不能鉴别，有时病灶凶猛，肌壁内多血，病灶内含较多丰富血流，这多见于恶性葡萄胎。
广泛性病灶：多见于延误治疗的病人，子宫失去原有形态，明显增大，外形不规则，病灶呈弥漫性分布，蜂窝状回声，可见强回声影像，出血性暗区缩小。
宫旁血管侵犯：瘤细胞通过子宫肌壁内血窦，侵入宫旁静脉及卵巢静脉，可形成动静脉瘘，引起血管明显怒张迂曲。宫旁的侵犯有大量的水泡胎块及出血性病灶，宫旁侵犯可见宫旁有低回声包块，子宫侧壁接近宫旁血管的病灶容易与宫旁血管连通而造成侵犯，受侵的宫旁组织常与子宫侧壁病灶相连，内有大的血窦，有时可见件流动的血流的血液。
子宫肌层穿孔引起内出血：多因延误治疗，子宫穿孔后求医，来时多很紧迫，给超声诊断带来一定的困难。因有内出血，常与宫外孕相混淆，故需结合病史方可确诊。
鉴别诊断
子宫肌壁是退行性病变：
如果原有子宫肌瘤，则在水泡胎块排出后肌壁内肌瘤可能被认为是病灶，尤其肌瘤有退行性改变，一般肌瘤边缘较清晰，必须结合临床资料全面分析。
胎盘残留：
中期妊娠或晚期妊娠分娩后，有部分胎盘残留，时间较长，可见宫内强回声团及衰减区，因本病妊娠试验为阳性，且有很丰富血流故有时与恶性滋养细胞肿瘤难以区别，一般胎盘残留回声较强，边界清，与海绵状病灶不同。
子宫体腺癌；
宫体腺癌侵犯肌层，并有出血可造成回声较复杂图像。
不全流产胎盘绒毛过度植入
由于胎盘植入到肌层，绒毛着床部位的就不肌层回声不均匀，显示局灶性丰富的血流信号，可记录到低阻抗力型的滋养层周围血流频谱以及静脉性频谱，但找不到动静脉瘘性频谱，结合有正常妊娠病史，HCG滴度不高可帮助诊断，再次清宫后复查病灶消失。
局灶性子宫腺肌病
肌层病灶处回声不均，但肌层内仅见星点状血流，血流频谱为子宫动脉性频谱，呈中等阻力，无低阻力频谱，动静脉痿性频谱及大量静脉频谱，血、尿HCG值正常。
恶性滋养细胞瘤的转移和盆腔复发
恶性葡萄胎最常见转移部位为肺，其次为阴道，外阴、阔韧带或脑部。盆腔亦可见复发包块。
滋养细胞疾病分良性、恶性两大类：
（1）良性滋养细胞疾病：包括①完全性水泡状胎块；②部分性水泡状胎块；③正常胎儿与水泡状胎块并存；④胎盘水泡样变。
（2）恶性滋养细胞肿瘤：包括①恶性葡萄胎；②绒毛膜癌。
良性滋养细胞肿瘤的声像图表现为：
（1）完全性水泡状胎块：子宫增大，大于妊娠月份，子宫内未探及正常胎儿、胎芽回声，而是充满密集的高回声，其间可见散在无回声区，大小不等，呈蜂窝状改变。CDFI见其分隔上有血流信号，有时可见大片状积血无回声区。有半数以上病人在左右两侧卵巢内可见到大小不等的多房性无回声囊（黄素囊肿），大的可充满腹腔。
（2）部分性水泡胎块：胎盘一部分绒毛组织变为水泡状，子宫与妊娠月份基本相符。宫腔内可见胎儿回声，但胎儿常有畸形。胎盘回声异常，一部分呈蜂窝状高回声。具有前述水泡胎块的特征。
（3）正常胎儿与水泡状胎块共存：一般认为这种情况是双胎妊娠其中一胎为水泡状胎块。表现为有一完全正常的羊膜囊和其间的正常胎儿。同时并存一具有水泡状胎块声像图特征的团块，两者界限清楚。
（4）胎盘水泡样变：表现为宫腔内结构紊乱，胎盘肿胀回声失常，呈蜂房状。
恶性滋养细胞肿瘤声像图表现：恶性滋养细胞肿瘤主要特征是侵犯子宫肌壁。可分早期浸润、局限性病灶和弥漫性病灶3种类型。
（1）早期浸润：当葡萄胎刮宫后，子宫复旧明显不佳，子宫外形增大，饱满，宫壁明显增厚，内部回声不均匀，可见大小不等的高回声或无回声区，并向肌间延伸。使宫壁呈“疏松”组织，此为滋养细胞向肌壁浸润早期，在肌间形成水泡或血窦。
（2）局限性病灶：由早期浸润发展而形成局限性病灶。大小不等，可位于子宫的任何部位，甚至在宫旁出现，但是位于后壁者居多。声像图表现为局限性高回声或低回声团，边境不规则，内部有无回声间隙似海绵状。部分病例子宫直肠陷窝、腹腔内可见不规则游离液体。彩色多普勒在病灶内可见丰富的血流信号，多出现在病灶区边缘。血流速度增快，呈镶嵌色血流，并向肌层延伸。同时可出现典型动静脉瘘，频谱图为湍流频谱。包络线可粗糙。
（3）弥漫性病灶：病灶扩散后致子宫壁内多处浸润使子宫明显增大变形内部呈蜂房状，严重者浆膜回声中断，盆腔内出现病灶。病灶均可具有局限病灶的特征。
恶性滋养细胞肿瘤和绒癌具有相似的声像图表现，声像图不易鉴别。滋养细胞肿瘤无论良恶性，均可出现黄素囊肿。表现为盆腔内多房性囊性回声区，大者可充满腹腔。
恶性滋养细胞肿瘤的鉴别诊断有哪些？超声如何评价治疗效果？
恶性滋养细胞肿瘤应与下列疾病鉴别：
（1）不全流产：流产或引产后，不规则阴道出血。声像图子宫复旧尚可，轮廓清，边缘规整，宫腔内可见不规则杂乱回声团块，边界不清，其内可见散在不规则无回声区，宫颈管开放。有时可见胎体回声，双侧附件大多无分隔状囊肿，结合临床，尿妊娠试验可阳性，血HCG增高不明显，诊断性刮宫可明确诊断。
（2）子宫肌瘤囊性变：无停经史，原有子宫肌瘤。声像图可见肌间或宫腔内局限的高回声或低回声团块，边界清楚。有囊性变时，瘤体内可见大小不等的无回声区，很象葡萄胎回声，彩色多普勒在瘤体的一侧可见血流信号与子宫肌壁相连通，病变区无血流信号，与恶性滋养细胞疾病明显不同。
（3）子宫腺肌症：有痛经史，无停经史，宫体球形增大，边缘规整，肌间回声可均匀，可见散在大小不等的高回声或无回声区，边界清，子宫内膜线向前或后移位。病灶内无明显增多的血流信号。
（4）子宫体癌：无停经及葡萄胎病史。病变声像图可与恶性局限性或弥漫性滋养细胞疾病相似，但最大的区别是血HCG不高。
治疗过程中随着病情控制好转，超声可见病灶及子宫外形可逐渐缩小，病灶内血流信号明显减少。双侧黄素囊肿缩小至消失。若病灶无改变甚至扩大，说明治疗无效。
产前超声诊断学第二版
产科1胆囊
产科2胃异常
产科3重复阴茎
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产科5胎儿脊髓圆锥
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产科7腹裂
产科8脐膨出
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产科11胎儿上腹部“双泡征”
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产科13裂手/裂足
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产科16先天性马蹄内翻足
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产科51脑水管狭窄
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产科56颅内出血
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产科78小眼畸形(microphthalmia)
产科79眼距过宽和过窄定义nbsp;早、中孕期染色体异常超声标记
产科80先天性白内障
产科81鼻腔血管球瘤
产科82颜面部
产科83外鼻畸形
产科84鼻泪管囊肿
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产科87颅面裂畸形
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