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脊柱致伤机制分类与病理解剖
谭荣，解放军医院，全军脊柱外科中心
[致伤机制]
主要包括以下三种暴力：
1．直接暴力：指直接作用于脊柱脊髓之外力．平时较为少见；战时主要为火器性损伤，脊髓伤伴发率高，且多合并有胸腹内脏伤。
2．间接暴力：主要因作用于头颈及足臀部的暴力纵向传导至脊柱的某一节段，由于压应力的作用而引起骨折(或伴有脱位)，并可因暴力的方向不同而分为：
(1)垂直压缩暴力：指椎节遭受与脊柱相平行的纵向暴力所引起的损伤。此时以椎体压缩及断裂为多见。亦可伴有附件骨折。
(2)屈曲压缩暴力：当人体落下时，由于防御性反射作用，机休多取屈曲位，以致引起椎体的横形压缩件改变，严重者可合并脱位及小关节交锁，尤以颈椎为多见。
(3)仰伸压缩暴力：由于某些操作或运动锻炼的体位要求(如体操及游泳等)，或自高处坠落时中途遇到物体阻挡，可使脊柱呈仰伸状，以致易引起前纵韧带及后方椎板与小关节损伤。在颈段则易出现行髓过伸性损伤(或脊髓中央管症候群)。
(4)侧向压缩暴力：指坠下时身体侧向左、右一侧者，以屈侧椎体压缩及小关节损伤为多见。
(5)旋转压缩暴力：即当落下时身体呈旋转体位，多与前数种损伤伴发。
3．肌肉拉力：以腰椎多见，常发生于腰部突然侧弯或前屈，以致引起横突或棘突撕裂性骨折。
此外尚有病理性骨折，多由于脊柱椎体有转移性肿瘤或骨疏松病时，稍许外力导致椎体压缩性骨折样病变，此种情况在临床上易与外伤性者相混淆。
［分类］
一般多选用以下两种分类方式：
(一)野战外科分类法即从战伤的角度将此种损伤分为以下两大类：
1．闭合性脊柱脊髓伤：指损伤节段的脊柱及脊髓与外界空气不相交通者。
2．开放性脊柱脊髓伤：
(1)根据致伤因素的不同对分为：①枪弹伤——即遭受各种子弹弹头直接击中致伤者。②弹片伤——指各种炸弹或炮弹片致伤者。③刺伤——因锐性凶器直接引起脊柱脊髓伤者，平时亦可见到。④复合伤——指同时伴有核辐射或冲击波损害的开放性脊柱脊髓伤者。
(2)依据伤道持点不同可分为：①椎节及椎管刺伤——锐性物伤及椎节组织直接进入椎管伤及脊髓者；②椎体伤——弹丸(片)仅伤及椎体者；③椎管周围切线伤——弹片或弹头于椎管壁外围穿过者，一般多伴有管壁破裂及脊髓伤；④椎管盲管伤——弹九(片)进入椎管并停留在椎管内或椎管旁骨质内，脊髓损伤多呈毁灭状；⑤椎管贯通伤——指致伤弹片或枪弹穿过椎管者，脊髓亦多随之呈横断状；⑥椎骨旁伤——指弹丸停留在椎骨周旁者。
［病理解剖特点］
(一)闭合性脊柱脊髓伤
1．脊柱椎节骨与关节损伤：临床上常见的病理解剖改变主要有以下数种表现：
(1)伸展型损伤：主要表现为关节突骨折或椎板向椎管方向塌陷性改变，以致对硬膜囊形成压迫，轻者感觉障碍，重者可引起截瘫。伴有椎体间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。前纵韧带虽可完全断裂，但临床上亦非多见。棘突骨折并向前方塌陷者偶可发现，多系直接作用于棘突上的暴力所致；此时，其多伴有软组织挫伤。关节突跳跃征在腰椎节段十分罕见，但多见于颈椎。
(2)椎体压缩性骨折：最为多见，可出现：①椎管矢状径减少——其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易引起对椎管内组织的压迫。②椎管延长——由于成角畸形，其后方椎间小关节关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织(特别是后方部分)及血管均处于紧张状态，易引起损伤，尤其是当节段长度超过20％时。③降低椎节的稳定性——压缩愈多，其稳定性愈差，除因为小关节处于半脱位状态外，且由于成角畸形本身就已经改变了脊柱的正常负荷力线，易引起椎节失稳。
(3)椎体爆裂型骨折：此种类型骨折时，椎体后缘骨片最易进入椎椎管，脊髓易受压；且在X线片上又不易被发现，易漏诊；由于后纵韧带在损伤时多同时断裂，以致对椎体后方的骨块失去连系，即使通过牵引使椎体骨折获得复位，而该骨片却难以还纳原位。
(4)椎节脱位：除颈椎外，大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型者多见，是早期脊髓损伤的主要原因，也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一。
(5)侧屈型损伤：其病理改变与屈曲型大体相似，主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸腰段。脊髓受损程度，在同样暴力情况下较之前屈型为轻。
(6)其他类型：包括单纯之棘突骨折及横突骨折等，病变大多较为局限，且受损程度亦轻。通过椎体中部至后方根板的水下分裂骨折等，临床上较少见。
2．脊髓损伤：主要表现为以下各种改变：
(1)震荡，是最轻的一种损伤，其与脑震荡相似，于组织学上无可见的病理改变，其生理性功能紊乱多可获得恢复，属可逆性。
(2)脊髓出血或血肿：指脊髓实质内出血，其程度可从细微的点状出血到血肿形成不等。少量小出血者，其脊髓功能有可能得到部分或大部恢复，严重之血肿则预后不佳。
(3)挫伤：其程度亦有较大差别，从十分轻微的脊髓挫伤到脊髓广泛挫裂均可发生，并随着时间延长其组织学改变可日益加剧以致引起不可逆性后果。
(4)脊髓受压：主要由于髓外组织(骨折片、脱出之髓核、内陷的韧带、血肿等)或体外异物(弹片、内固定物及植骨片等)对脊髓组织的直接压迫。此种压迫可由于引起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等改变而又加重了脊髓的受损程度。
(5)断裂：如脊柱脱位超过一定限度，脊髓则出现部分或完全断裂，以致引起脊髓传导功能的中断。
(二)火器性脊柱脊髓伤
由于火器性损伤的缘故，整个病理解剖改变不仅复杂，且其损伤程度差异甚大，尤其是当代武器的杀伤力明显提高，除受伤局部出现一系列改变外，且远隔部位的组织亦可引起病理变化，此种“远达效应”日益被大家所重视，在临床上应引起注意。
1．特点：位于脊柱脊髓处的火器性损伤除只有创伤弹道学的共同病理解剖改变外，主要具有以下特点：
(1)盲管伤多见：出于该处骨髓硬度高，体积较大，当弹丸(片)入侵后的阻力亦较之四肢及胸腹腔等明显为大，因此有入口而无出口的盲管伤较为多见。
(2)震荡区损伤严重：致伤局部除原发伤道区及挫伤区(形成继发性伤道)损伤严重有大量组织缺血、失活及坏死外，在震荡区范围内，亦易引起脊髓组织的功能丧失，从而导致后果严重的完全性截瘫。
(3)感染率高：由于局部有多量的诸如椎间盘、韧带及软骨等血供不佳的组织存在，一且形成开放性创口，甚易造成感染，且难以控制其发展。
2．病理特点：火器性脊柱脊髓伤与平时损伤明显不同，其特点如下：
(1)分类；主要依据致伤机制转将其分为：①弹丸(片)直接损伤：指致伤物直接作用于脊椎或与脊髓上，包括：弹九贯穿椎骨、弹丸同时穿过椎骨及脊髓、弹九停留于骨内、弹丸停留于脊髓髓内、弹丸停留于脊髓与椎骨之间等。②弹丸间接损伤：指弹丸先作用于椎骨，再由骨折片伤及或压迫脊髓。③震荡伤：指弹九并未穿过椎管，仅仅由于强烈震动所致的压力波使脊髓剧烈震荡所致，亦可表现为完全性瘫痪。
(2)脊髓的病理改变：视致伤分类不同，脊髓亦出现相应的病理改变。①脊髓断裂：可呈完全性及不全性断裂，包括硬膜多同时破裂。镜下显示两断端受损范围可达l～2cm，以灰质的出血及坏死为主，伤后1h左右，灰质中细胞逐渐出现退变，核消失及胞浆淡染征。渐而出血范围增大，脊髓呈碎裂坏死状。约40h后白质亦出现坏死。②脊髓受压：因骨折片引起的脊髓断裂其病理改变与前者相似，唯坏死范围较轻。骨折片致压者，主要表现为灰质内的灶性出血，其程度与范围和致压物的大小及压力成正比。由于出血而引起神经细胞部分或大部退变，但白质中轴突多无明显改变。③脊髓震荡：主要为灰质内的小灶性出血及水肿。轻者可向正常状态逆转，重者则逐渐出现退变及空泡形成。此种改变亦可见于前两者病变的边缘处。
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